KESEPAKATAN DAMAI BERSAMA TENTANG PENGANIAYAAN

Pada hari ini, Jumat, tanggal 26 Oktober 2018, di Pematangsiantar, yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, pada hari Kamis, tanggal 25 Oktober 2018, PIHAK KEDUA yang
bernama IRON VERRY SUMAMVI SIREGAL telah mengalami luka-luka
dan harus membuat visum di rumah sakit __________ kota _______;
2. Bahwa, luka-luka yang dialami oleh IRON VERRY SUMAMVI SIREGAL
tersebut diduga diakibatkan oleh tindakan penganiayaan yang dilakukan oleh
WALDO NAPITUPULU yang merupakan PIHAK PERTAMA;
3. Bahwa, atas tindakan penganiayaan dari PIHAK PERTAMA tersebut,
berakibat hukum Pasal 351 – Pasal 358 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (KUHP).Maka PIHAK KEDUA telah mengajukan laporan polisi atas
dugaan tindak pidana penganiayaan yang dilakukan oleh WALDO
NAPITUPULU terhadap IRON VERRY SUMAMVI SIREGAL tersebut;
4. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah meminta maaf kepada PIHAK KEDUA dan
telah mengajukan penyelesaian secara damai dan kekeluargaan kepada PIHAK
KEDUA dengan bersedianya PIHAK PERTAMA untuk menandatangani Surat
Pernyataan _______________ tersebut hingga sembuh total dan meminta
PIHAK KEDUA untuk mencabut kembali laporan polisi tersebut;
5. Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
diatas secara damai dan kekeluargaan.

Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini sepakat:

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk bertanggung jawab atas
penyembuhan luka-luka yang dialami oleh ________________ tersebut, yaitu
dengan membiayai seluruh biaya pengobatan _______________ hingga
yang bersangkutan sembuh total;
2. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan
laporan polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan oleh ___________
 terhadap ________________ tersebut, dan berjanji untuk tidak melakukan
tuntutan hukum apapun baik pidana maupun perdata terhadap _________;
3. Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan tanggung jawabnya
secara penuh hingga __________________ sembuh total sebagaimana
dimaksud butir 1 diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan
tuntutan hukum terhadap ___________, baik Pidana maupaun Perdata;
4. Bahwa, sebagai jaminan atas tanggung jawab PIHAK PERTAMA dalam
melaksanakan kewajibannya berdasarkan kesepakatan ini, PIHAK PERTAMA
dengan ini sepakat untuk menyerahkan uang bagi pembiayaan sebagian
pengobatan dan perawatan _______________ untuk tahap awal sebesar Rp.
___________ (______________ rupiah) pada saat ditandatanganinya
kesepakatan ini;
5. Bahwa, PARA PIHAK yang sepakat untuk menyelesaikan permasalahan ini,di
tanggung jawabi oleh Kuasa Hukum dari PIHAK PERTAMA

Demikian kesepakatan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

____________ ________________

SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI 2

___________________ __________________

SAKSI 3 SAKSI 4

___________________ __________________