Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

Kediri, Mei 2019

Nomor : .......................................
Lamp : ........................................
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN-KIS

Yth. Kepala Kantor Cabang Kediri


BPJS Kesehatan
di
Tempat

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan Surat
Keterangan keikutsertaan PT...............................................................................menjadi
peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Surat
Keterangan Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha


PT..........................................................

...............................................................
Jabatan ..................................................

Anda mungkin juga menyukai