FORMULIR PERUBAHAN DATA PEGAWAI

Data Pegawai
Nama

NIP
P

Data Pegawai Status : Perubahan Nama / Agama/ Meninggal Dunia *)

Tgl. Status No. Srt. Ket. Status
Perub. Nama Agama
# Perubahan Nama atau agama melampirkan surat keterangan dari Pengadilan,
# Pegawai yang meninggal dunia melampirkan surat keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit/ Pamong Praja

Data Pasangan Status : Pernikahan / Perceraian / Meninggal Dunia / Pengalihan Tunjangan

Tgl. Status No. Srt. Ket. Status
Nama Gelar
Tempat lahir Tgl. Lahir
Pasangan ke Pendidikan
Agama Pekerjaan
# Melampirkan foto copy surat nikah/ surat cerai yang telah dilegalisir, surat keterangan meninggal dunia dari Rumah Sakit/ Pamong
Praja

Data Anak Status : Kelahiran / Anak Angkat/ Adopsi/ Pendidikan/ Pekerjaan/ Meninggal Dunia
*)
Tgl. Satus No. Srt. Ket. Status
Nama Gelar
Tempat lahir Tgl. Lahir
Anak ke Pendidikan
Agama Pekerjaan

# melampirkan fotocopy akte kelahiran yg telah di legalisir, Surat keterangan Kuliah dari Perguruan Tinggi, Surat keterangan
Meninggal Dunia dari Rumah Sakit/ Pamong Praja, Kartu keluarga dan surat nikah pegawai untuk anak angkat karena pernikahan,
dan surat keputusan pengadilan bagi anak adopsi.

Data Alamat & Komunikasi Status : Alamat KTP / Alamat Mess / Email / HP
Jalan

Kecamatan Kab./ Kodya

Provinsi Kode Pos
Email No. HP/ Telepon
# melampirkan fotocopy KTP yang masih berlaku.

FORMULIR PERUBAHAN DATA Halaman 1 dari

PEGAWAI 2
Data Rekening Bank
Nama Pemilik rek. Nama Bank
Nomor Rekening
Keperluan Rekening (tuliskan utk pembayaran apa) Gaji / …

# melampirkan fotocopy halaman pertama buku tabungan.

Data Pendidikan Status : Level SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 *)

Nama sekolah/ PT Tgl. Mulai – Tgl Akhir s.d
Fakultas Jurusan
Nomor Ijazah Tgl. Ijazah
Nilai Akhir/ IPK
# melampirkan fotocopy ijazah yang telah dilegalisir.

Data Pelatihan Status : Fungsional / Manajerial / DTO / Pembentukan / Kursus / Seminar

)
*Nama Pelatihan Tgl. Mulai – Tgl Akhir s.d
NO. sertifikat Tgl. Sertifikat
Nomor Ijazah Tempat Training
Tgl. Ijazah Keterangan Lulus / Tidak Lulus
# melampirkan fotocopy sertifikat/ surat keterangan yang telah dilegalisir.

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar, dan apabila terjadi penyimpangan saya bersedia
dituntut menurut hukum yang berlaku

Tanggal Pelaporan

Mengetahui atasan langsung, Pegawai,

FORMULIR PERUBAHAN DATA Halaman 2 dari

PEGAWAI 2
 ………………………………….. …………………………………..
NIP NIP

Tgl. Form di terima di SDM

Tgl. Update ke Data Based

Tgl. Kirim ke Payroll

Catatan :
)

a. * Coret salah satu

b. Form ini diserahkan/ dikirim ke unit PSDM.

FORMULIR PERUBAHAN DATA Halaman 3 dari

PEGAWAI 2