KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Nama Badan Usaha : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No Kontak : ..................................................................................
Kode Badan Usaha : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari

PT ................................................ menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian
rincian kepesertaa per bulan: ……………….. tahun ……………. sebagai berikut :

No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan   Jumlah Karyawan 2
2 Jumlah Anggota Keluarga   Jumlah Anggota Keluarga 2
3 Total   Total 4
2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan
bulan..........................................................dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan
dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku
yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di PT............................................................................................................
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Kediri, November 2020 Kediri, November 2020

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai 10.000

Hernina Agustin ....................................................