FORMULIR PERUBAHAN DATA PEGAWAI

DIREKTORAT SUMBER DAYA DAN PENGEMBANGAN INSANI

Nama :
NIK :
Unit Kerja :

Data Pegawai Status : Perubahan Nama/Agama/Meninggal Dunia )*

Tgl. Perubahan Status No. Surat Ket. Status

Perubahan Nama Agama
- Perubahan Nama atau Agama melampirkan surat keterangan (akta/surat baptis/surat dari Pengadilan)
- Pegawai yang meninggal dunia harus disertai surat keterangan meninggal dunia

Data Pasangan Status : Pernikahan/Perceraian/Meninggal Dunia/Pengalihan Tunjangan )*

Tgl. Status No Surat Keterangan

Nama Pendidikan
Tempat lahir Tgl. Lahir
Agama Pekerjaan
- Melampirkan foto copy surat nikah/surat cerai/surat keterangan meninggal dunia

Data Anak Status : Kelahiran/Anak Angkat/Pendidikan/Pekerjaan/Meninggal Dunia )*

Tgl. Status No Surat Keterangan
Nama Pendidikan
Tempat lahir Tgl. Lahir
Agama Pekerjaan
- Melampirkan foto copy akta kelahiran/Kartu Keluarga/surat nikah/surat keterangan meninggal dunia

Data Alamat dan Komunikasi Status : Alamat KTP/Alamat Tinggal/Email/HP )*

Jalan
RT/RW Kab. Kodya
Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan Provinsi
Email No. HP/Telepon
- Melampirkan foto copy KTP

Data Pendidikan Status : SMA/D1/D3/S1/S2/S3 )*

Nama Sekolah / PT Tgl. Masuk - Tgl. Lulus s.d.

Fakultas Jurusan
Nomor Ijazah Tgl. Ijazah
Nilai Akhir/IPK
- Melampirkan foto copy Ijazah

Data Pelatihan Status : Fungsional/Manajerial/DTO/pembentukan/Kursus/Seminar )*

Nama Pelatihan
Penyelenggara Tgl. Mulai - Tgl. Selesai s.d.
No. Sertifikat Tempat
Tgl. Sertifikat Jenis Pelatihan

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar, dan apabila terjadi penyimpangan saya
bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku
Tanggal Pelaporan

Mengetahui atasan langsung, Pegawai,

Nik : Nik :