ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA LAYANAN APPOINTMENT REFERRAL

NOMOR HALODOC: [*]

NOMOR FASYANKES: [*]

Addendum Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointment Referral ini (selanjutnya disebut sebagai
“Addendum”) ini dibuat dan ditandatangani pada [*], oleh dan antara pihak-pihak yang tersebut di
bawah ini:

1. PT. MEDIA DOKTER INVESTAMA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia, beralamat di Jalan HR Rasuna Said Kavling B32-33 Jakarta Selatan
12920, dalam hal ini diwakili oleh Doddy E. Lukito, dalam kapasitas dan jabatannya selaku Dire
ktur, untuk dan atas nama PT. Media Dokter Investama, selanjutnya disebut sebagai
“HALODOC”.

2. PT. CIPTA KESEHATAN MANDIRI, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
hukum negara Republik Indonesia dan mengelola Rumah Sakit Keluarga Kita, beralamat di Jl.
PLP Curug No. 8 KM. 4 Curug Tangerang 15810, dalam hal ini diwakili oleh dr. Nabil A.
Samandari, MH.Kes, dalam kapasitas dan jabatannya selaku Direktur Rumah Sakit Keluarga
Kita, untuk dan atas nama PT. Cipta Kesehatan Mandiri, selanjutnya disebut sebagai
“FASYANKES”.

HALODOC dan FASYANKES untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “PARA
PIHAK” dan secara masing-masing disebut sebagaI “PIHAK”.

Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointment
Referral Nomor 772/MDI-FF/VII/2021 dan Nomor 012 / RSKK-PKS / IV / 2021 tanggal 5 Juli
2021 (“PKS”).

2. Bahwa, PARA PIHAK bermaksud menambah layanan kesehatan yang terdapat pada pada
PKS.

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini setuju dan saling mengikat diri
untuk membuat dan menandatangani Addendum ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

PASAL I

PARA PIHAK sepakat untuk menambah layanan kesehatan pada Lampiran 3 Poin 2 PKS menjadi
sebagai berikut:

2. Ketentuan BIAYA LAYANAN APPOINTMENT REFERRAL dan BIAYA LAYANAN

KESEHATAN yang berlaku antara PARA PIHAK adalah sebagai berikut:

No. Layanan Kesehatan BIAYA LAYANAN BIAYA LAYANAN

APPOINTMENT REFERRAL KESEHATAN

1. Konsultasi dengan dokter dan 5% (lima persen) dari total BIAYA LAYANAN
layanan kesehatan lainnya BIAYA LAYANAN KESEHATAN mencakup
KESEHATAN minimal total biaya pemeriksaan,
sebesar Rp 30.000, belum konsultasi, layanan
termasuk PPN kesehatan lainnya, dan
harga obat yang ditebus
oleh PENGGUNA pada
FASYANKES.

1
 2. Medical Procedure 7% (tujuh persen) dari total Sesuai dengan harga yang
BIAYA LAYANAN tercantum pada Aplikasi
KESEHATAN, belum Halodoc
termasuk PPN

PASAL II

1. Tiap-tiap dan seluruh ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam PKS yang tidak secara
khusus diubah dalam Addendum ini akan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK.

2. Addendum ini merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PKS.

3. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal 18 Oktober 2021.

4. Kecuali didefinisikan lain dalam Addendum maka seluruh istilah yang dipergunakan dalam
Addendum ini mempunyai arti sama sebagaimana yang digunakan dalam PKS.

5. Addendum ini ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap, yang masing-masing apabila

ditandatangani akan dianggap asli dan salinan tersebut secara bersama-sama merupakan satu
kesatuan instrumen yang sama.

6. Sesuai dengan Undang-undang Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik dan peraturan pelaksanaannya (sebagaimana yang dapat diubah dan digantikan dari
waktu ke waktu) ("UU ITE"), PARA PIHAK mengakui dan menyetujui bahwa Addendum ini dapat
ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus
dianggap sebagai tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum
yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Addendum ini yang ditandatangani dengan tanda
tangan elektronik tersebut sesuai dengan UU ITE tersebut akan mengikat PARA PIHAK sama
halnya jika Addendum ini ditandatangani secara fisik dan masing-masing PIHAK dengan ini
menyetujui atas penggunaan setiap pihak ketiga penyedia jasa tanda tangan elektronik
tersertifikasi sebagaimana yang dapat dipilih oleh setiap PIHAK. PARA PIHAK mengakui dan
menyetujui bahwa, dalam setiap proses hukum di antara mereka dalam setiap hal yang
sehubungan dengan Addendum ini, masing-masing PIHAK secara tegas mengesampingkan
setiap haknya untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban;
dan/atau (ii) membatalkan Addendum ini, atas alasan penandatanganan Addendum ini oleh
suatu PIHAK dengan tanda tangan elektronik.

Demikianlah, para perwakilan resmi dari PARA PIHAK telah menandatangani Addendum ini pada
tanggal sebagaimana tersebut di atas.

HALODOC, FASYANKES,
PT. MEDIA DOKTER INVESTAMA PT. CIPTA KESEHATAN MANDIRI

_____________________________ ______________________________
Doddy E. Lukito dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes
Direktur Direktur