Kepada Yth,

Kepala Kantor Imigrasi

Kelas I Khusus Jakarta Barat
Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN IJIN VISA TINGGAL TERBATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA SURYAWIJAYA

Tempat/ Tgl. Lahir : JAKARTA, 16 JUNI 1994
Pekerjan/ Jabatan : WIRASWASTA
No KTP : 317302160694003
Alamat : KAV BNI 46 BLOK UU NO 22 KEL WIJAYA KUSUMA KEC
GROGOL PETAMBURAN RT 008/RW 004 11460

Bersama ini dengan hormat kami mengajukan Permohonan Ijin Visa Tinggal Terbatas data
sebagai berikut :

Nama : YUKAKO SHINTANI

Tempat/ Tgl. Lahir : HYOGO, 30 JUNI 1997
Kewarganegaraan : JEPANG
Pekerjaan : NONE
No. Paspor : TS3903863
Alamat Negara Asal : JEPANG
Alamat di Indonesia : KAV BNI 46 BLOK UU NO 22 KEL WIJAYA KUSUMA KEC
GROGOL PETAMBURAN RT 008/RW 004 11460

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas bantuan ibu/bapak kami mengucapkan terima
kasih.

Jakarta, 6 Januari 2022

Hormat Kami,

HENDRA SURYAWIJAYA
 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA SURYAWIJAYA

Tempat/ Tgl. Lahir : JAKARTA, 16 JUNI 1994
Pekerjan/ Jabatan : WIRASWASTA
No KTP : 317302160694003
Alamat : KAV BNI 46 BLOK UU NO 22 KEL WIJAYA KUSUMA KEC
GROGOL PETAMBURAN RT 008/RW 004 11460

Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/ penanggung jawab, dengan hormat mengajukan
Permohonan Ijin Visa Tinggal Terbatas Istri saya dengan data sebagai berikut :

Nama : YUKAKO SHINTANI

Tempat/ Tgl. Lahir : HYOGO, 30 JUNI 1997
Kewarganegaraan : JEPANG
Pekerjaan : NONE
No. Paspor : TS3903863
Alamat Negara Asal : JEPANG
Alamat di Indonesia : KAV BNI 46 BLOK UU NO 22 KEL WIJAYA KUSUMA KEC
GROGOL PETAMBURAN RT 008/RW 004 11460

Dan sebagai penjamin/ penanggung jawab yang bertanggung jawab terhadap :

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di
Indonesia.
2. Setiap perubahan status sipil, status keimigrasian dan perubahan alamat.
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing yang
bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke negara asalnya.

Demikianlah surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 6 Januari 2022

Pemohon/ Penjamin,

HENDRA SURYAWIJAYA