SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena (Sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri / Sudah terdaftar
kepesertaan BPJS Kesehatan di perusahaan tempat pasangan bekerja / Menjadi peserta PBI
dari pemerintah / Sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara dan ada tunggakan)*

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak
akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun
segala akibatnva.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................

*Coret yang tidak perlu