SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya tidak bersedia mendaftar kepesertaan BPJS kesehatan melalui perusahaan PT L’essential karena
sudah menjadi peserta BPJS secara mandiri/sudah terdaftar kepersertaan BPJS Kesehatan di perusahaan
PT ...... tempat pasangan bekerja/sudah terdaftar sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran (KJS,
KIS,......).

Untuk itu saya membebaskan perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang mapupun dikemudian hari yang mungkin timbul
terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesahatan Nasional dan termasuk segala akibatnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat ditandatangani dengan sadar dan benar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tangsel, .............. 2019

Yang menyatakan Suami/Istri/Orang Tua

Materai Rp 6.000,-

(...............................) (................................)

Note :

Kartu BPJS/PBI wajib terlampir.