Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan penonaktifan kepesertaan BPJS Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Cabang BPJS Kesehatan Mamuju
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa benar nama tersebut di bawah ini, tidak lagi menjadi karyawan
di badan usaha kami, yakni:
No NAMA PESERTA NIK/ No Kartu BPJS Keterangan
. Kesehatan

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
yang baik, diucapkan terima kasih.

Mamuju, ............................ 2022

.................................................