SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
No. Kartu PPU JK :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Peserta Pekerja Penerima Upah
PPU Jaminan Kesehatan di PT. ................................ dan berubah jenis kepesertaan
menjadi Bukan Penerima Upah/Peserta Mandiri.

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri (terlampir), kewajiban untuk

membayar iuran sebagai peserta Program Jaminan Kesehatan yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggungjawab pribadi
sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Adapun data peserta sebagai berikut :

NO NAMA NIK NO KARTU KIS PBIN/PBID

1
2
3
4
5

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari
siapapun. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 12 Agustus 2023

Hormat Saya,

............................