SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YAKUB INDRA KUSUMA
NIK : 3674061301860003
Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-01-1986
Alamat : Jl. Cemara No.44 Rt 002/001 Pamulang Barat, Kec. Pamulang,
Kota Tangerang Selatan - Banten 15435
Nomor Kartu PBI JK : 0002361047703

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan luran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan
Penerima Upah/Bukan Pekerja*).

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai
peserta program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang
berlaku.

Adapun data perserta sebagai beriukut :

Hubungan
No. No. Kartu PBI JK NIK Nama Peserta
Keluarga
1 0002361047703 3674061301860003 YAKUB INDRA KUSUMA Pekerja
2 0002361047714 3201226602890001 FINA IF TRIANI Istri
3 0002361047725 3674065402150007 KAUREEN AMARA ZAHSY Anak

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 18 Agustus 2023

[ materai : 10.000 ]

( YAKUB INDRA KUSUMA )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi untuk
Pekerja Penerima Upah