SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA BANTUAN

IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andri
NIK : 7271040407870001
Tempat/Tgl Lahir Alamat : Taipa, 04 Juli 1987
Nomor Kartu PBI JK : 0002932297481

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan Penerima
Upah/Bukan Pekerja*).
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

Palu , 7 Julii 2020

(.................................................)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi
untuk Pekerja Penerima Upah
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA BANTUAN
IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARTIN M. LACINAMPE

NIK : 7271044204610002
Tempat/Tgl Lahir Alamat : Kaleke, 02 Juli 1961
Nomor Kartu PBI JK : 0001891568507

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan Penerima
Upah/Bukan Pekerja*).
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

Palu , 7 Juli 2020

(.................................................)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi
untuk Pekerja Penerima Upah
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA BANTUAN
IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARJAN KETE

NIK : 7271040407870001
Tempat/Tgl Lahir Alamat : Taipa, 01 Februari 1958
Nomor Kartu PBI JK : 0001891566189

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan Penerima
Upah/Bukan Pekerja*).
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

Palu , 6 Juli 2020

(.................................................)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi
untuk Pekerja Penerima Upah