KOP SURAT INSTANSI/PERUSAHAAN

SURAT KUASA
KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
No Kartu BPJS Kesehatan :

Memberikan kuasa kepada Bagian SDM I Penggajian I Lainnya yang diwakili oleh:
Nama :
NIK :
Jabatan :
No Hp :

Untuk:
1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan pegawai I karyawan dengan data sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Nomor KTP (NIK) :
c. Hubungan dengan peserta :
2. Melakukan pemotongan iuran BPJS Kesehatan dari gaji / upah yang diterima pegawai I
karyawan setiap bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,…………….20

Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa

Materai
Ttd dan stempel perusahaan 6000

Note :
- kolom yang diberi kuasa, mohon dibubuhkan stemple pemberi kerja.
- dibuat rangkap 3 untuk BPJS Kesehatan, pekerja dan pemberi kerja.