SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Yang Bertanda tangan di Bawah ini :

Nama Karyawan :

NIK Karyawan :

NPP / Jabatan Karyawan :

No Kartu JKN-KIS :

Dengan Ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama Badan Usaha :

Alamat Badan Usaha :

Nama PIC Badan Usaha :

NIK PIC :

Jabatan PIC Badan Usaha :

No Telepon /No Handphone PIC :

Menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikutsertakan anggota keluarga lain dan bersedia
untuk menambahkan iuran sebesar 1 % (satu persen) dari Gaji atau Upah per orang per bulan,
dengan nama anggota keluarga sebagai berikut :

No NIK Hubungan Keluarga No Kartu JKN-KIS

Nama
. (No Induk Kependudukan) (Anak ke 4 Dst /Orang Tua / Mertua) (Jika sudah terdaftar)

1.
2.
3.
4.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sabagaimana mestinya.

Atas kerjasama yang baik saya ucapkan terima kasih.

Bandung,.........................2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Materai 10.000) (Tanda tangan + cap)

(_______________________) (_____________________)
Lampiran : 1. Lengkapi cap perusahaan di samping tanda tangan penerima kuasa
2. Scan KTP Keluarga Tambahan, PIC Badan Usaha, Karyawan
3. Scan Kartu JKN-KIS dan KK Keluarga Tambahan dan Karyawan (Jika berbeda KK)