(KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Badan Usaha :
Nama Pimpinan / HRD :
No. SIUP :
No. NPWP :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya untuk dapat didaftarkan sebagai peserta JKN KIS
pada BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Batam,………………..............2021
PT/CV…………………………….

(…………….……………………..)

(…Jabatan…)
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Perusahaan :
Alamat Kantor :
Status perusahaan : PT/CV/Yayasan

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai beserta
anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai berikut :
Menjadi Peserta BPJS Kesehatan sejak :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Anggota Keluarga :
Total Pegawai dan Anggota keluarga :

Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana
dikemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, Saya bersedia
mempertanggungjawabkan informasi ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,……………….………..2021
PT/CV……………………………...

Materai 10.000

(………….………………………..)
(…Jabatan…)
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Badan Usaha :
Nama Pimpinan / HRD :
No. SIUP :
No. NPWP :
Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data gaji yang di laporkan untuk pendaftaran
BPJS Kesehatan sesuai dengan data perusahaan kami dan jumlah karyawan yang kami laporkan
adalah benar sesuai dengan jumlah karyawan yang bekerja di perusahaan kami serta dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila informasi yang diberikan tidak sesuai dengan kenyataan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Batam,………………………..2021
PT/CV…………………………….

Materai 10.000

(…………………………………..)
(…Jabatan…)
Tambahan Informasi: