DAFTAR ISI

Form Permintaan Karyawan Baru ....................................................... 2

Form Lamaran .................................................................................... 3
Form Evaluasi Wawancara ................................................................. 5
Form Pengadaan Training .................................................................. 7
Form Permohonan Biaya Training ..................................................... 8
Form Pengukuran Efektifitas Training ............................................... 9
Jadwal Program Training ................................................................... 10
Check List Orientasi Karyawan .......................................................... 11
Surat Pernyataan Pajak ..................................................................... 12
Surat Perjanjian Kerja ........................................................................ 13
Surat Perjanjian Kerja Waktu Tertentu Untuk Karyawan Honorer ..... 14
Form Cuti ........................................................................................... 16
Form Izin Tidak Masuk Kerja .............................................................. 17
Form Lembur ..................................................................................... 18
Laporan Monitoring Kehadiran Karyawan ......................................... 19
Form Penilaian Kinerja Karyawan ...................................................... 20
Form Penilaian Kinerja Karyawan Tingkat Manager ........................... 21
Surat Keputusan Direksi Tentang Mutasi / Promosi/ Demosi ............ 23
Form Usulan Mutasi/Promosi /Demosi Karyawan ............................. 24
Form Penilaian Kinerja Karyawan Masa Percobaan ........................... 25
Form Penilaian Kinerja Karyawan Tahunan ........................................ 26
Surat Perintah Perjalanan Dinas ......................................................... 27
Form Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas .................................... 28
Surat Peringatan I ............................................................................... 29
Surat Peringatan II .............................................................................. 30
Surat Peringatan III ............................................................................. 31
Pemutusan Hubungan Kerja ............................................................... 32
Surat Keterangan Kerja ....................................................................... 33
Surat Pengunduran Diri ...................................................................... 34
Surat Keputusan Direksi Tentang Karyawan Pensiun ......................... 35
Formulir Kenaikan Gaji Dan Atau Tingkat Karyawan .......................... 36
Surat Penetapan Baru Untuk Kenaikan Gaji / Tingkat Karyawan ........ 37
Daftar Gaji Karyawan .......................................................................... 38
Memo ................................................................................................. 39

1
 Form Permintaan Karyawan Baru
Persyaratan
Jumlah yang dibutuhkan
Jumlah karyawan sekarang

Untuk penambahan / penggantian

Alasan

Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pengalaman
Keahlian Khusus

Tanggal mulai bekerja

Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Manager DYM Direktur Opersional

2
 Form Lamaran
   
  Posisi yang dilamar : _______________________________________________  
   
A. DATA PRIBADI  
1. Nama
: _______________________________________________ Jenis kelamin : L/P
lengkap
 
  2. Tempat/Tgl. lahir : _______________________________________________ Umur :
   
  3. Status Perkawinan : _______________________________________________  
   
  4. Agama : _______________________________________________  
   
  5. Alamat lengkap : _________________________________________________________  
  _________________________________________________________  
  Kota ________________________ Kode Pos ______________  
  No Telp. Rumah __________________ No Telp. Kantor _______________  
  No Handphone _____________  
   
B. DATA KELUARGA  
Nama Suami / Istri       Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
                                 
         
                                           
Jumlah Anak   Nama Anak Tgl lahir
    1.                    
Anak   2.                              
  3.                    
            4.                              
   
Jika lajang, cantumkan data orang tua  
Nama Orang Tua     Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Bapak :                                      
Ibu :                                      
   
Apakah Anda mempunyai anggota kelarga yang bekerja di perusahaan kami :  
 
Bila ada, harap jelaskan :  

C. PENDIDIKAN FORMAL  
No.       Nama Sekolah/Akademi/Universitas Mulai Akhir
1. Pendidikan                    
2. Training Khusus                                

3
   Other Training                                
 
D. RIWAYAT PEKERJAAN
Gaji
No. Nama Perusahaan Mulai Akhir Jabatan Terakhir
Terakhir Alasan Keluar
1.                                      
2.                                      
3.                                      
 
E. GAJI YANG DIMINTA
Harap sebutkan gaji bersih per Rp.
 
bulan yang diminta ____________________ nett/bln
 
 
F. WAKTU MULAI BEKERJA
Bila Anda diterima, tanggal berapa Anda bersedia
  Tanggal Bulan Tahun
untuk mulai bekerja ?
 
G. REFERENSI
Saudara/ I kandung pelamar tidak dapat
 
dimasukkan sebagai referensi
  Ref. No. 1 Ref. No. 2
  Nama                                
  Pekerjaan                              
  Alamat Lengkap                          
  No. Telp                                

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi pada formulir ini adalah benar dan sah.
Seandainya saya diterima bekerja dan di kemudian hari ternyata saya memberikan keterangan diatas tidak benar,
maka saya bersedia diskor atau diberhentikan dari pekerjaan saya segera dan saya bersedia membayar semua ganti
rugi karenanya.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

4
 Form Evaluasi Wawancara
Nama Pelamar : Posisi yang dilamar :

Kriteria Penilaian Score

1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Bagus 4 = Sangat Bagus

Pendidikan dan Kompetensi Teknis: Penilaian berdasarkan pengetahuan

dasar dan kemampuan teknis pada posisi yang dilamar.

Komentar :

Pengalaman Kerja : Penilaian berdasarkan pengalaman kerja, lingkungan

kerja dan tanggung jawab tugas di perusahaan sebelumnya.

Komentar :

Kepribadian, Penampilan dan Tata Krama : Penilaian berdasarkan cara

berbicara, percaya diri, motivasi, kedewasaan, penampilan, rasa
tanggung jawab untuk posisi yang dilamar.

Komentar :

Keterampilan Berkomunikasi dan Ketermpilan Interpersonal : Penilaian

berdasarkan kemampuan menyampaikan ide-ide secara jelas,
kemampuan berkomunikasi secara jelas dan teratur.

Komentar :

Keterampilan memecahkan masalah, logika dan analitis : Penilaian

berdasarkan kemampuan menganalisa masalah dan memecahkannya.
Juga menangani ide, data yang kompleks dan menyajikannya menjadi
informasi.

Komentar :

5
Total Penilaian :

5 - 8 = Buruk 9 – 12 = Sedang 13 – 17 = Bagus 18 – 20 = Sangat Bagus

Gaji Sekarang : Gaji yang diinginkan :

Komentar Tambahan :

Gaji yang disetujui :

Tidak Diterima Sebagai Cadangan Diterima

Dievaluasi oleh, Tanggal

Manager DYM Manager HRD

6
 Form Pengadaan Training
Jenis Training
1. Managerial Skill
1.1 Analytical Creative Thinking
1.2 Basic Communication Skill
1.3 Basic Leadership and Communication Program
1.4 Basic Managing Performances for Managers

2. Sales and Marketing

2.1 Advanced Selling Skills
2.2 Business Development and Marketing Strategy
2.3 Business Inteligence
2.4 Customer Focus Selling Skills

Alasan Training

Lokasi Training
Internal External

Jumlah Peserta :
Tanggal dan Jam :
Tempat :
Trainer / Lembaga Training :

Biaya
Perusahaan Pribadi Sponsor

Konsumsi :
Fee Instruktur :
Tanggal Pendaftaran :
Training Kit :

Persetujuan
Diajukan oleh, Dikonfirmasi oleh, Disetujui oleh,

Manager DYM Manager HRD Direktur Operasional

7
 Form Permohonan Biaya Training
Identitas karyawan yang akan mengikuti training :

Nama : _______________________ Efektif Bekerja : _____________________

Jabatan : _______________________ Tingkat/Pangkat : _____________________

Pendidikan : _______________________
Training yang pernah diikuti :
No. Pelatihan Tgl. Pelatihan Penyelenggara

Training yang akan diikuti :

Tema : ______________________________________________________________________

Penyelenggara : ______________________________________________________________________

Tempat : ______________________________________________________________________

Jam : ______________________________________________________________________

Biaya : Training : Rp. ____________________

Lain-lain : Rp. ____________________

_________________________________________________

Jumlah : Rp. ____________________

Anggaran yang tersedia ybs : Rp. ___________________

Anggaran yang masih dapat digunakan ybs : Rp. ___________________

Anggaran tersedia Departemen : Rp. ___________________

Anggaran tersedia RKAP : Rp. ___________________

8
 Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

( Direktur Keuangan ) ( Manager HRD ) ( Manager Langsung )

Form Pengukuran Efektifitas Training

Judul Training :
Tanggal Training :
Lokasi Training :
Nama Trainer :

Diisi Oleh Penanggung Jawab Training

Sasaran Training :

Diisi Oleh Peserta Training

1. Apakah anda dapat menjalankan sasaran training ini sebelum mengikuti training ?

2. Apakah anda dapat menjalankan sasaran training ini setelah mengikuti training ?

3. Seberapa sering anda menjalankan sasaran training dalam pekerjaan anda ?

Tidak Pernah Setiap 3 bulan

Setiap Hari Setiap 6 bulan
Setiap Minggu Setiap Tahun
Setiap Bulan

Diisi Oleh Manager Peserta Training

Seberapa baik pencapaian sasaran training setelah peserta mengikuti training ?

Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik

Diisi Oleh Manager HRD

1. Peningkatan pengetahuan :

2. Penerapan sasaran training :

3. Penilaian Manager peserta training :

9
Kesimpulan Hasil Training :

Efektif Kurang Efektif Tidak Efektif

Direview oleh, Tanggal

Manager HRD

Jadwal Program Training

Jumlah
No Nama Training Tanggal/Jam Lokasi Training Nama Trainer
Peserta

10
 Check List Orientasi Karyawan
Nama Karyawan : Jabatan : Departemen :
No Materi Orientasi Diberikan oleh Tanda Tangan
Materi Umum Untuk Semua Karyawan Baru
1 Struktur Organisasi
2 Human Resources Policy
3 Etiket Menggunakan Telepon
4 Customer Service Excellence
5 Introduction to ISO 9001:2000
6 Prosedur Emergency, Safety dan Security
7 Company Tour
Materi Khusus per Departemen
1
2
3
4
5
6
7

11
 Surat Pernyataan Pajak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
No NPWP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki Suami / Istri / Anak :

Tanggal
Nama Suami / Istri / Anak Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Penghasilan Terakhir
Pernikahan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan lengkap.

Tanggal

12
(Nama dan Tanda tangan)

Surat Perjanjian Kerja

PRIBADI & RAHASIA

Kepada Yth :
Nama
Jl.

SURAT PERJANJIAN KERJA

Posisi :
Pangkat/Grade :

Dengan hormat,

Sesuai dengan pembicaraan sebelumnya, bersama ini kami menawarkan posisi kepada Saudara/i
sebagai ………………. untuk Departemen ………………………. di PT. ABC dengan syarat dan kondisi
sebagai berikut :

1. Gaji pokok per bulan sebesar Rp. ………………. (pajak penghasilan ditanggung oleh Perusahaan).
Perusahaan memberikan Tunjangan Hari Raya sebesar 1 bulan gaji pokok setiap tahunnya.

2. Masa percobaan Saudara adalah selama 3 (tiga) bulan. Berdasarkan kinerja Saudara/i selama
masa percobaan, Perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja dengan Saudara/i, atau
mengangkat Saudara/i sebagai karyawan tetap setelah masa percobaan.

3. Setelah melampaui masa percobaan dan Perusahaan memutuskan untuk mengangkat

Saudara/i menjadi karyawan tetap, maka Perusahaan akan memberikan fasilitas kepada
Saudara/i sebagai berikut :

a. Tunjangan Transportasi sebesar Rp. ………… per hari.

13
 Tunjangan Makan sebesar Rp. …………. per hari.

b. Penggantian biaya pengobatan karyawan sebesar 80% dari biaya yang dibayarkan,
dengan batas maksimum sebesar 2 (dua) bulan gaji pokok selama setahun.

4. Setelah 1 (satu) tahun bekerja, Saudara/i akan memperoleh hak cuti selama 12 (dua belas)
hari kerja.

5. Persyaratan kerja lainnya sesuai dengan kebijakan Perusahaan yang ditetapkan dan Hukum
Perburuhan di Indonesia.

Jika hal-hal tersebut diatas dapat Saudari setujui, kami mohon agar Saudara/i menandatangani
surat ini (rangkap 2) dan mengembalikan 1 (satu) copy kepada kami.

Medan, tgl/bln/thn
Menyetujui,

(Direktur) (Karyawan)

Tanggal Mulai bekerja :

SURAT PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU UNTUK

KARYAWAN HONORER

SURAT PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU

NO. : (No.)/SPK-KRJ/PTABC/bln/thn

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur PT. ABC
Alamat :

dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. ABC yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama).

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl. Lahir :

dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua).

Para pihak telah sepakat mengadakan Kontrak Kerja untuk jangka waktu tertentu dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak II bersedia bekerja untuk Pihak I, dan Pihak I menerima Pihak II untuk bekerja sebagai tenaga kerja tidak
tetap dengan tugas sebagai ........., dengan uang jasa sebesar Rp. ........... per bulan ditambah uang makan

14
Rp. .......... per hari kerja dan uang transport sebesar Rp. ........... per hari kerja. Adapun pajak penghasilan akan
ditanggung oleh Pihak I.

Pasal 2

1. Kontrak kerja berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dimulai tanggal (Tgl_mulai bekerja).

2. Kontrak kerja berakhir sesuai dengan ketentuan pasal 2 ayat 1.

3. Pihak I dapat sewaktu-waktu mengangkat Pihak II menjadi karyawan tetap menurut pertimbangan Pihak I
sepihak.

4. Apabila Pihak II diberhentikan oleh Pihak I dalam masa kontrak kerja, maka Pihak I memberi ganti rugi
sesuai dengan ketentuan UU Ketenagakerjaan yang berlaku.

5. Apabila Pihak II mengundurkan diri dalam masa kontrak kerja, maka Pihak I tidak memberi ganti rugi
kepada Pihak II.

Pasal 3

Pihak II bersedia menjalankan tugas kerja yang diberikan Pihak I dengan cara sebaik-baiknya dan Pihak II
bersedia tunduk pada Peraturan dan Tata Tertib dari Pihak I dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
atas pelanggaran yang dilakukan oleh Pihak II.

Pasal 4

Pihak I menyediakan fasilitas perawatan kesehatan dan pengobatan ditanggung oleh Pihak I sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perusahaan.

Pasal 5

Sengketa yang timbul dari kontrak ini diselesaikan secara musyawarah dan mufakat antara kedua belah pihak.

Demikian kontrak kerja ini diperbuat dan ditandatangani dengan sebenarnya.

Kota, tanggal

Pihak I Pihak II
PT.

(Direksi) (Karyawan)

15
 Form Cuti
Diisi oleh Karyawan
Saya mohon cuti mulai : s/d tanggal :

Total hari cuti :

Alasan cuti :

Tanda tangan Tanggal

Diisi oleh HRD
Tanggal mulai bekerja :
Hak cuti tahun ini :
Cuti yang telah dipakai :
Sisa cuti tahun lalu :
Sisa cuti tahun ini :

Tanda tangan Tanggal

Persetujuan

16
 Disetujui oleh,

Manager Tanggal

Form Izin Tidak Masuk Kerja

Diisi oleh Karyawan
Saya tidak masuk kerja pada tanggal :

Alasan tidak masuk kerja :

Tanda tangan Tanggal

Diisi oleh HRD
Potong cuti :
Sakit :
Absen :

Tanda tangan Tanggal

Persetujuan

17
 Disetujui oleh,

Manager Tanggal

Form Lembur
Diisi oleh Karyawan
Diminta untuk bekerja lembur pada tanggal :
mulai jam :
sampai jam :
Alasan lembur :

Tanda tangan Tanggal

Jam Lembur Sebenarnya
Mulai jam : Sampai jam : Jumlah jam lembur :

Persetujuan dan Konfirmasi Atasan

Disetujui oleh, Disetujui oleh,

Manager Tanggal Manager Tanggal

18
 Diterima HRD

Manager HRD Tanggal

19
 Laporan Monitoring Kehadiran Karyawan
Periode :
Jumlah
N Jumlah
NIK Nama Karyawan Departemen Jabatan Tingkat/Pangkat Sakit Izin Terlambat Cuti Mangkir Surat
o Kehadiran
Peringatan

Dibuat oleh, Tanggal

Manager HRD
 Nama :
Jabatan :
Form Penilaian Kinerja Karyawan Departemen :
Periode Penilaian :
Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :

Nama :
Form Penilaian Kinerja Karyawan Jabatan :
 Departemen :
Tingkat Manager Periode Penilaian :
Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
4. Perencanaan
4.1 Kemampuan menetapkan sasaran & tujuan spesifik serta membuat
rencana kerja yang efektif untuk mencapainya
5. Pengorganisasian
5.1 Kemampuan mengatur pekerjaan dan sistem kerja dengan baik
6. Pengarahan
6.1 Kemampuan mengarahkan, memotivasi dan menasehati bawahan
7. Pemecahan Masalah
7.1 Kemampuan mengidentifikasi masalah, mengumpulkan dan
menganalisa data, mengembangkan & memilih alternatif penyelesaian
8. Kemampuan Interpersonal
8.1 Kemampuan membina hubungan baik dengan seluruh pelanggan dan
mengerti kebutuhan mereka
8.2 Kemampuan bekerjasama dengan rekan dan memberikan teladan
yang baik kepada bawahan
9. Kemampuan Berkomunikasi
9.1 Kemampuan menulis memo, laporan berkualitas baik
9.2 Kemampuan berbicara jelas, singkat dan padat
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :

Surat Keputusan Direksi PT ABC

NO. : no/SK-Dir/MUT/PRO/PTABC/bln/thn

Tentang Mutasi / Promosi/ Demosi

 Direksi PT. ABC

MENIMBANG :

1. Bahwa untuk meningkatkan efektifitas dan pengembangan usaha di PT. ABC.

2. Bahwa Sdr./Sdri. <nama karyawan> & <pangkat>, dinilai cakap dan memenuhi
persyaratan untuk mengisi jabatan yang dibutuhkan oleh PT. ABC.

MENGINGAT :

1. Maksud dan tujuan perseroan ialah berusaha dalam bidang XXX;

2. Tugas dan wewenang Direksi dalam melaksanakan tugasnya yang ditujukan untuk
kepentingan Perseroan dalam mencapai maksud dan tujuannya.

MEMPERHATIKAN :

Peraturan Perusahaan Pasal 15 dan SK Direksi.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

1. Saudara <nama karyawan>, dimutasikan / dipromosikan / demosikan dari <jabatan /

bagian/ divisi lama> menjadi <jabatan / fungsi posisi baru>.
2. Tugas dan tanggung jawab Suadara ditetapkan bersama dengan atasan Saudara ditempat
yang baru.
3. Segala sesuatu akan diubah dan disempurnakan kembali sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tgl/bln/thn.

Ditetapkan di <kota>, tgl/bln/thn

PT. ABC

Direktur Utama

Nama :
Form Usulan Mutasi/Promosi Jabatan :
/Demosi Karyawan Departemen :
Tanggal diangkat menjadi karyawan :
Menempati jabatan baru : Departemen :

Berlaku mulai tanggal :

Alasan Mutasi / Promosi / Demosi :

Diusulkan oleh :

Manager Langsung Tanggal

Diisi oleh HRD
Gaji Sekarang : Gaji yang Diusulkan :
Gaji Pokok Gaji Pokok
Uang Makan Uang Makan
Uang Transport Uang Transport
Tunjangan Jabatan Tunjangan Jabatan
Tunjangan Komunikasi Tunjangan Komunikasi
Lain-lain Lain-lain
Diketahui oleh : Disetujui oleh :

Manager HRD Tanggal Direktur Utama Tanggal

Nama :
Form Penilaian Kinerja Jabatan :
Departemen :
Karyawan Masa Percobaan Periode Penilaian :
 Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :
Persetujuan Direktur Utama : Nama dan Tanda tangan Dirut :

Nama :
Form Penilaian Kinerja Jabatan :
Departemen :
Karyawan Tahunan Periode Penilaian :
 Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :
Persetujuan Direktur Utama : Nama dan Tanda tangan Dirut :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. : /SPPD/DIR/PTABC/
 1. Pejabat berwenang yang memberi
perintah
2. Referensi

3. Nama karyawan yang diperintahkan

a. Jabatan a.
4.
b. Pangkat/Tingkat b.

5. Maksud perjalanan dinas

6. Alat angkutan yang dipergunakan

7. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
8. a. Lamanya perjalanan dinas a. hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
9. Pembebanan anggaran

10. Keterangan Lain-lain :

Kota,

Manager .... Manager HRD Manager Akunting DirKeu

Nama, Tanda tangan Pimpinan dan Stempel Perusahaan Tujuan

Form Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas

Nama : Lama perjalanan : tgl s/d tgl ( ... hari )
Jabatan : Tujuan Dinas :
Departemen : Maksud Dinas :
No Tanggal Keterangan Jumlah
Transportasi :

Hotel :

Makan :

Lain-lain :

Uang muka diterima, bukti no

Total Penggunaan
Lebih (Kurang)
Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Karyawan Manager langsung Manager Keuangan

SURAT PERINGATAN I (KE-1)

Bersama ini kepada Saudara :

 Nama :
Jabatan :
Divisi :

diberikan Peringatan I (Ke-1) sesuai dengan Keputusan Dewan Direksi dengan pelanggaran
sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………..
………..............................................................................................................................

 Surat Peringatan I (Ke-1) ini dikeluarkan setelah adanya teguran lisan yang disampaikan oleh
Atasan Saudara/i serta setelah memberikan kesempatan kepada Saudara/i untuk
memberikan penjelasan kepada Direksi.

 Kepada Saudara/i akan dikenakan sanksi sbb :

Pembinaan selama 6 bulan dimana sikap dan untuk kerja Saudara/i akan diperhatikan dan
pada saat akhir masa pembinaan akan dilakukan penilaian kembali oleh Direksi.

 Bila dikemudian hari Saudar/i masih melakukan tindakan pelanggaran yang sama, maka
Saudara/i akan dikenakan sanksi dengan tingkatan yang lebih tinggi.

Mengerti dan menerima dasar peringatan tersebut diatas.

_________________
Nama dan Tanda tangan Karyawan

Dikeluarkan di ........, tanggal …………….

__________________
Nama dan Tanda tangan Direksi

SURAT PERINGATAN II (KE-2)

Bersama ini kepada Saudara :

Nama :
 Jabatan :
Divisi :

diberikan Peringatan II (Ke-2) dengan pelanggaran sebagai berikut :

Sejak dikeluarkannya Surat Peringatan I (Ke-1) pada tanggal ……………, Saudara tetap tidak
menunjukkan perbaikan dalam hal ………………………………………………………..………

 Surat Peringatan II (Ke-2) ini dikeluarkan setelah Saudara diberi kesempatan untuk
memperbaiki kinerja Saudara selama masa pembinaan sejak dikeluarkannya Surat Peringatan
I (Ke-1) tanggal ………………

 Surat Peringatan II (Ke-2) ini dikeluarkan oleh ……….. berdasarkan permohonan melalui Memo
Internal Nomor : ………………… tanggal ……………. dan lampiran ………….

 Kepada Saudara akan dikenakan sanksi sbb :

Pembinaan selama 3 (tiga) minggu sejak Saudara menerima Surat Peringatan II (Ke-2) ini
dimana sikap dan unjuk kerja Saudara akan diperhatikan dan pada saat akhir masa pembinaan
akan dilakukan penilaian kembali oleh Direksi ;

 Bila dikemudian hari Saudara masih melakukan tindakan pelanggaran yang sama, maka
Saudara akan dikenakan sanksi dengan tingkatan yang lebih tinggi.

Demikian Surat Peringatan ini disampaikan. Terima kasih.

Dikeluarkan di ........, tanggal ……………….

_________________
Nama dan Tanda tangan Direksi

SURAT PERINGATAN III

Surat Peringatan ketiga ini ditujukan kepada :

 Nama : ……………………..

Jabatan : ……………………..

menunjuk pada Surat Peringatan II tertanggal ………………… yang berlaku selama 6 (enam) bulan
sejak tanggal ditetapkan dan ternyata Saudara telah melakukan kesalahan lagi yaitu :

1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

Atas kesalahan tersebut, dikeluarkan Surat Peringatan Ketiga ini dengan sanksi Pemutusan
Hubungan Kerja.

Kepada Saudara diberi kesempatan untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab yang belum
terselesaikan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Surat Peringatan III ini.

Dikeluarkan di ..........., ………………

Nama dan Tanda tangan Direktur

PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini ditujukan kepada :

 Nama : ……………………..

Jabatan : ……………………..

menunjuk pada Surat Peringatan II tertanggal ………………… yang berlaku selama 6 (enam) bulan
sejak tanggal ditetapkan dan ternyata Saudara telah melakukan kesalahan lagi yaitu :

1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

Atas kesalahan tersebut, dan sesuai dengan sanksi yang telah diberikan kepada Saudara maka
Direksi memutuskan untuk memberhentikan Saudara dari Jabatan Saudara di Perusahaan
terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Perusahaan akan memberikan hak-hak Saudara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepada Saudara diberi kesempatan untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab yang belum
terselesaikan dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sejak dikeluarkannya Surat Pemutusan
Hubungan Kerja ini.

Dikeluarkan di ......., ………………

Nama dan Tanda tangan Direktur

SURAT KETERANGAN KERJA

NO. :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

 Nama :
Tgl. Lahir :
Tingkat/Grade :
Jabatan :
Departemen :

adalah benar karyawan dari perusahaan kami yang telah bekerja sejak tanggal ………………….. s/d
……………………. terhitung saat ini telah mengundurkan diri dari perusahaan atas permintaannya
sendiri.

Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan prestasi kerja yang baik.

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

.............., …………………

Nama dan Tanda tangan Direksi

Nama Kota, tanggal

Kepada Yth :
Direktur PT. ABC
Di
Tempat

Perihal : Pengunduran diri sebagai karyawan PT. ABC

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya :

Nama : ………………….
Jabatan : ………………….

mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai karyawan PT. ABC dikarenakan

…………………………………………………………………………………...

Saya akan menyelesaikan tugas-tugas saya terlebih dahulu sebelum pengunduran diri saya.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian yang diberikan saya ucapkan terima ksih.

Hormat saya,

Nama dan Tanda tangan Karyawan

Surat Keputusan Direksi PT ABC

NO. : no/SK-Dir/MUT/PRO/PTABC/bln/thn

Tentang Karyawan Pensiun

 Direksi PT. ABC

MENIMBANG :

1. Bahwa untuk meningkatkan efektifitas dan pengembangan usaha di PT. ABC.

2. Bahwa Sdr./Sdri. <nama karyawan> & <pangkat>, dinilai memenuhi persyaratan untuk
memasuki usia pensiun.

MENGINGAT :

1. Maksud dan tujuan perseroan ialah berusaha dalam bidang XXX.

2. Tugas dan wewenang Direksi dalam melaksanakan tugasnya yang ditujukan untuk
kepentingan Perseroan dalam mencapai maksud dan tujuannya.

MEMPERHATIKAN :

Peraturan Perusahaan Pasal 15 dan SK Direksi.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

1. Saudara <nama karyawan>, memasuki usia pensiun per tgl/bln/thn.

2. Tugas dan tanggung jawab Saudara akan diambil alih dan diserah terimakan kepada atasan
Saudara.
3. Memberikan Piagam Penghargaan dari Direksi PT. ABC.
4. Memberikan Medali Penghargaan terbuat dari emas 22 karat seberat 10 (sepuluh) gram.
5. Memberikan uang tunai sebesar 5 (lima) kali gaji pokok bulan terakhir.
6. Segala sesuatu akan diubah dan disempurnakan kembali sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini.
7. Surat Keputusan ini berlaku sejak tgl/bln/thn.

Ditetapkan di <kota>, tgl/bln/thn

PT. ABC

Direktur Utama

FORMULIR KENAIKAN GAJI DAN ATAU TINGKAT KARYAWAN

Nama :
Departemen :
Tanggal Mulai Kerja :
Kenaikan :  Gaji  Grade/Tingkat

Kondisi saat ini Diusulkan

Jabatan

Grade / Tingkat

Gaji

Efektif Per Tanggal

 Beri tanda x sesuai dengan pilihan

Alasan kenaikan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diusulkan oleh,

____________________
Nama / Jabatan Tanggal :
Disetujui oleh,

____________________
Manager HRD Tanggal :
Disetujui oleh,

____________________
Direktur Utama Tanggal :

SURAT PENETAPAN BARU UNTUK KENAIKAN GAJI /

TINGKAT KARYAWAN
 SURAT PENETAPAN BARU
NO. : no./SPB/DIR/PTABC/bln/thn

Direksi PT.ABC, dengan ini memutuskan :

Nama :

Departemen :

Terhitung tanggal :

diangkat dalam jabatan, tingkat serta gaji sebagai berikut :

LAMA BARU

1. Jabatan :
2. Departemen :
3. Tingkat :
4. Gaji

a. Pokok : Rp. /bln a. Rp. /bln

b. Tunj.Makan : Rp. /hari b. Rp. /hari

c. Tunj. Transport : Rp. /hari c. Rp. /hari

d. Tunj. Jabatan : Rp. d. Rp. /bln

JUMLAH : Rp. /bln Rp. /bln

Lain-lain :

dengan catatan bahwa jika kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka
akan diadakan pembetulan dan perhitungan sebagaimana mestinya.
Asli dari Surat penetapan ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan
dilaksanakan.

<Nama kota>,
PT. ABC

Direktur Utama
 Daftar Gaji Karyawan
No NIK Nama Karyawan Tgl Lahir Tgl Mulai Jabatan Departemen Grade/ Gaji Tunj. Uang Tunj. Tunj. Total Gaji
Bekerja Tingkat Pokok Jabatan Makan Transpo Lainnya
rtasi
 MEMO
MEMO
Tanggal
No :
Dari :
Untuk :
Perihal :

Jabatan,

Nama dan Tanda tangan