DATA PRIBADI

Nama Lengkap : _______________________________________ Pas Foto

3x4
Nama Panggilan/Alias : _______________________________________
atau
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________ 4x6
No. KTP : _______________________________________
No. SIM : _______________________________________ (Laki-laki / Perempuan)
Alamat sesuai KTP : _________________________________________________________
Alamat Tinggal saat ini : _________________________________________________________
Status Rumah : Milik Sendiri / Milik Keluarga / Kontrak / Kos / ___________________
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat E-mail : _________________________________________________________
Akun MedSos (IG/FB/Line/....) : _________________________________________________________
No. HP (GSM/WA) : ______________________ Agama : ______________________
No. Jamsostek : ______________________ Tinggi/Berat Badan : _______ cm / _______ kg
No. NPWP : ______________________ Golongan Darah : ______________________

1. Informasi Orang Tua

Ayah
Nama Lengkap _______________________________
Pekerjaan _______________________________
No. HP _______________________________
Alamat saat ini _______________________________
_______________________________
Ibu
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

2. Susunan Saudara Kandung termasuk Diri Anda (Pelamar)

Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan No. HP

1. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
2. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
3. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
4. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
5. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
6. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
7. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________
8. _____________ _______ _______ _______________ _______________ _______________

3. Informasi Keluarga Inti (Data Suami/Istri/Anak, Bagi Pelamar yang sudah menikah)

Nama Suami/Istri : ______________________________ Usia : ______________

Urutan Keluarga : Anak ke- _____ dari _____ saudara Tanggal Menikah : ______________
Pendidikan : ______________________________ No. HP : ______________
Pekerjaan : ______________________________
Alamat Pekerjaan : __________________________________________________________________

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 1/6

 Nama Anak Tpt/Tgl Lahir L/P Pendidikan Pekerjaan
1. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________
2. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________
3. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________
4. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________
5. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________
6. _____________________ _______________ _______ _______________ _______________

4. Informasi Orang Tua dari Suami/Istri

Ayah Mertua
Nama Lengkap _______________________________
Pekerjaan _______________________________
No. HP _______________________________
Alamat saat ini _______________________________
_______________________________
Ibu Mertua
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

5. Data Keluarga terdekat yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat (tidak serumah) :

Nama Lengkap : _______________________________ No. HP : ______________________

Hubungan : _______________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________________________

6. Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Lembaga Jurusan Periode Tahun Lokasi/Kota

SD ________________________
SLTP ________________________
SLTA ________________________
Diploma ________________________
Strata-1 ________________________
............. ________________________
_______________ _______ - _______ _______________
_______________ _______ - _______ _______________
_______________ _______ - _______ _______________
_______________ _______ - _______ _______________
_______________ _______ - _______ _______________
_______________ _______ - _______ _______________

7. Kursus/ Training/ Pelatihan yang pernah diikuti

Jenis Kursus Nama Lembaga Periode Tahun Lokasi/Kota

________________________ ________________________ _______ - _______ _______________
________________________ ________________________ _______ - _______ _______________
________________________ ________________________ _______ - _______ _______________
________________________ ________________________ _______ - _______ _______________

Nama Training/Pelatihan Nama Lembaga Lama Pelatihan Lokasi/Kota

________________________ ________________________ _______________ _______________
________________________ ________________________ _______________ _______________
________________________ ________________________ _______________ _______________
________________________ ________________________ _______________ _______________

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 2/6

8. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Periode Lokasi/Kota

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

9. Bahasa yang dikuasai

Jenis Bahasa Membaca Menulis Berbicara Mendengar Keterangan

________________________ _______ _______ _______ _______ Berilah tanda '√'
________________________ _______ _______ _______ _______ sesuai dengan
________________________ _______ _______ _______ _______ kemampuan bahasa
yang dikuasai
________________________ _______ _______ _______ _______

10. Riwayat Pekerjaan

Deskripsikan 3 pengalaman kerja terakhir Anda.

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha Perusahaan
No. Telp. Perusahaan
Periode Kerja
Jabatan Awal Jabatan Akhir :
Nama Atasan Langsung
Gaji Terakhir

Alasan Berhenti Kerja

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha Perusahaan
No. Telp. Perusahaan
Periode Kerja
Jabatan Awal Jabatan Akhir :
Nama Atasan Langsung
Gaji Terakhir

Alasan Berhenti Kerja

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha Perusahaan
No. Telp. Perusahaan
Periode Kerja
Jabatan Awal Jabatan Akhir :
Nama Atasan Langsung
Gaji Terakhir

Alasan Berhenti Kerja

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 3/6

11. Gambarkan Struktur Organisasi Jabatan pekerjaan terakhir Anda di perusahaan. Dan
uraikan secara singkat tugas dan tanggung jawab jabatan Anda tersebut

Uraian Tugas &

Tanggung Jawab :

12. Kondisi Kesehatan

A. □ Jarang sakit dan pulih dalam waktu singkat
□ Pernah menderita cedera/sakit yang lama. Jelaskan sebab, kapan dan di mana :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

B. Kondisi Penglihatan : Normal / Memakai Lensa Mata / Memakai Kaca Mata / Buta Warna
C. Kondisi Pendengaran : Baik / Kurang Baik
D. Kondisi dalam tubuh : Jantung / Paru-paru / Limpa / Usus / Ginjal / Pencernaan / ...............
□ Sedikit terganggu □ Sering terganggu

13. Jenis pekerjaan yang disukai dan alasannya

□ Di kantor : _________________________________________________________
□ Di lapangan : _________________________________________________________
□ Di kantor & di lapangan : _________________________________________________________

14. Kondisi Pekerjaan

A. Lembur □ Keberatan □ Tidak Keberatan

B. Kontrak kerja jangka waktu tertentu □ Keberatan □ Tidak Keberatan
C. Rotasi pekerjaan □ Keberatan □ Tidak Keberatan
D. Ditempatkan di daerah lain □ Keberatan □ Tidak Keberatan
E. Tugas ke luar kota/dinas □ Keberatan □ Tidak Keberatan
F. Tinggal di asrama/mess □ Keberatan □ Tidak Keberatan
G. Sebagai tenaga harian □ Keberatan □ Tidak Keberatan
H. Menitipkan ijazah asli pendidikan terakhir □ Keberatan □ Tidak Keberatan

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 4/6

15. Pilihlah 3 Jenis Pekerjaan di bawah, sesuai dengan prioritas pekerjaan yang Anda minati

Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut

- Marketing/Sales - Training
- Finance/Keuangan - Logistic/Gudang
- Accounting/Pembukuan - Public Relation/Humas
- Produksi - Informasi Teknologi (IT)
- Maintenance/Servis - .....................................................
- General Affair/Umum - .....................................................

16. Kegiatan/Hobi yang Anda lakukan untuk mengisi waktu luang

1. ......................................................... 3. .........................................................
2. ......................................................... 4. .........................................................

17. Tes Psikologi yang pernah Anda ikuti

Nama Perusahaan/Lembaga Penyelenggara Lokasi/Kota Tgl / Bln / Thn

1. _____________________________________ _______________________ ____ / ____ / ____
2. _____________________________________ _______________________ ____ / ____ / ____
3. _____________________________________ _______________________ ____ / ____ / ____
4. _____________________________________ _______________________ ____ / ____ / ____
5. _____________________________________ _______________________ ____ / ____ / ____

18. Kegiatan Usaha Milik Sendiri/Franchise/Freelance yang pernah Anda jalankan

Jenis Usaha Merk Usaha Status Usaha Produk yang dijual Periode Usaha
_______________ _______________ _______________ _______________ ______ sd ______
_______________ _______________ _______________ _______________ ______ sd ______
_______________ _______________ _______________ _______________ ______ sd ______

19. Kenderaan yang Anda Miliki/Gunakan saat ini

Jenis Kenderaan Merk Kenderaan Kepemilikan Tahun Dimiliki Nama pada STNK
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________

20. Apakah Anda pernah di-interview atau diterima bekerja di PT. GSA? Terangkan kapan dan di mana?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

21. Apakah Anda mempunyai Kenalan/Teman/Saudara yang bekerja di PT. GSA? Sebutkan nama &
di mana?___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

22. Tuliskan Posisi yang Anda lamar : ______________________________________________________

23. Anda mendapatkan informasi lowongan PT. GSA dari : _____________________________________

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 5/6

24. Upah Bruto/bulan yang Anda harapkan (All-In : Gaji + Tunjangan Lainnya sebelum dipotong pph) :
__________________________________________________________________________________

25. Fasilitas lain yang Anda harapkan dari PT. GSA : _________________________________________
__________________________________________________________________________________

26. Bila diterima di PT. GSA, kapan Anda bisa mulai bekerja? ___________________________________

27. Apakah saat ini, Anda ada melamar pekerjaan di perusahaan lain? Terangkan kapan dan di mana?
__________________________________________________________________________________

28. Apakah Anda memiliki pekerjaan part-time/freelance di perusahaan lain? Terangkan di mana &
sebagai apa? _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

29. Apakah Anda pernah berurusan dengan kepolisian/hukum karena tindakan tertentu? Terangkan :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

30. Ceritakan gambaran diri Anda (mengenai Kepribadian, Kelebihan, Kekurangan dsb) dalam 1 paragraf
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Semua data yang Saya isi dan tulis di atas adalah benar dan sudah lengkap. Apabila semua informasi di
atas tidak sesuai dengan kenyataan, Saya akan bertanggung jawab penuh atas akibat yang ditimbulkan
dan bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

..........................., .........................................

Nama Lengkap Pelamar & Tanda Tangan

* Segala akibat dari penggunaan tanda tangan yang lain dan berbeda Saya di sini, sepenuhnya menjadi resiko dan tanggung
jawab Saya tanpa pengecualian apapun.

#Form 002/GSA-HR/FPK(hcw&p) 6/6