TIM FORMATUR PEMILIHAN KETUA UMUM

Ikatan Keluarga Alumni Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Palembang

Sekretariat: Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Palembang
Jln. A. Yani 13 Ulu Palembang, Telp. (0711) 510820 email: mformaturika ump@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM

Ikatan Keluarga Alumni Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Palembang
Periode 2023-2027

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ___________________________________________________

2. NIK : ___________________________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________

4. Alamat : ___________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

5. Pekerjaan : ___________________________________________________

6. Nama Instansi : ___________________________________________________

7. Alamat Instansi : ___________________________________________________

8. Angkatan tahun : ___________________________________________________

9. Lulus tahun : ___________________________________________________

10. No. Telp/HP : ___________________________________________________

11. Email : ___________________________________________________

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Ketua Umum Ikatan Keluarga Alumni Fakultas
Hukum Universitas Muhammadiyah Palembang Periode 2023-2027 dan bersedia mengikuti
proses pemilihan dan memenuhi persyaratan-persyaratan yang telah ditetapkan oleh Tim
Formatur / Panitia Pemilihan.

Palembang, ………………………2023

(………………………………………)