BIODATA PESERTA

LOMBA PENULISAN ESAI SENI RUPA

Nama : ________________________________________________________________________________________

Tempat Lahir : ________________________________________________________________________________________

Tanggal Lahir : ________________________________________________________________________________________

Jenis kelamin : Pria Wanita

Alamat Rumah : ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Telp/Hp : ________________________________________________________________________________________

E-Mail : ________________________________________________________________________________________

Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa Guru _____________________________________

Nama Sekolah (*) : ________________________________________________________________________________________

Judul Esai : ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

............. ,..................... 2019

(............................................)
Catatan:
Lampirkan fotocopy Identitas diri

(*) Bagi pelajar/mahasiswa

 SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________________________________________
No. KTP/Kartu Pelajar : ______________________________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Judul Esai : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa esai ini benar bebas dari plagiat, dan apabila pernyataan
ini terbukti tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,............................ 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

( )