SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP

(Format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak tetap,
boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________________________

No. HP : ________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,

Nama : ________________________________________________________________

Program Studi Pilihan : ________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Penghasilan saya rata-rata tiap bulan sebesar Rp _________________________

2. Penghasilan Suami/istri saya rata-rata tiap bulan sebesar Rp _________________________

3. Pendapatan gabungan orang tua/wali (suami dan istri) Rp _________________________

4. Jumlah tanggungan dalam Keluarga (KK/C1) : __________ Orang

Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

___________________ , ____________________________
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa __________________________ Orang Tua/Wali

Materai 10.000

( _________________________________________ ) ( _______________________________________ )

*) Tandatangan Kepala Desa harus dilengkapi/dibubuhi dengan Cap/Stempel