FORMULIR DATA MAHASISWA

PENTING ! Harap Diisi Dengan Huruf Besar (CETAK) pada kotak yang telah tersedia, Jika ada
pertanyaan pilihan, pilihlah jawaban yang paling benar pada kotak yang sesuai.
Pas Photo

DATA DIRI

Nama Lengkap ( sesuai identitas ) Nama Panggilan

Tempat lahir Tgl. Lahir (dd-mm-yyyy ) Jenis Kelamin

Nomor Induk Kependudukan Kewarganegaraan Agama

No. Handphone Berat Badan Tinggi Badan

Kg Cm

DATA TEMPAT TINGGAL

Jalan Status Tempat Tinggal

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten

DATA PENDIDIKAN SEKARANG

NPM Program Studi Fakultas

Semester IPK Strata Universitas/Perguruan Tinggi Provinsi

Status Mahasiswa Jika Mahasiswa Pindahan Asal Universitas/Perguruan Tinggi

DATA PENDIDIKAN AWAL

Jurusan SMA/SMK Nama Sekolah Asal Nilai Rata-2 Tahun Lulus

Nama Sekolah Menengah Pertama Kota/Kabupaten Nilai Rata-2 Tahun Lulus

Nama Sekolah Dasar Kota/Kabupaten Nilai Rata-2 Tahun Lulus

DATA ORANG TUA/KELUARGA

Nama Bapak Nama Ibu

Usia Bapak Usia Ibu Agama Bapak

 No. HP Bapak Nomor HP Ibu Agama Ibu

Nama Saudara Hubungan Nomor Handphone

Alamat Tempat Tinggal Orang Tua Kode Pos

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten

Pekerjaan Orang Tua Pendidikan Orang Tua

Alamat Kantor Orang Tua Kode Pos

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten

DATA LAINNYA

Pendidikan Non Formal

Jenis Kursus Nama Lembaga Pendidikan Tingkat Level Lama Belajar
Tahun
Tahun
Tahun

Pelatihan & Seminar

Pelatihan Lembaga Penyelenggaran/EO Materi Tahun

Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Kota/Kabupaten Tahun

Bahasa Asing yang dikuasai Kegemaran/Hobi

Bahasa Inggris
Bahasa Arab
Bahasa China

PERNYATAAN
Petunjuk : Bila peryataan dibawah ini DISETUJUI DAN BENAR, beri tanda Ѵ pada kotaknya, dan bila
TIDAK SETUJU maka beri tanda X pada kotaknya atau CORET pernyataan / kalimatnya.

Saya menerangkan bahwa

a. Saya TIDAK PERNAH diberhentikan dengan tidak hormat dari suatu pendidikan
b. Saya TIDAK PERNAH melakukan pelanggaran sehingga dihukum
c. Saya pada waktu ini TIDAK MENDERITA penyakit yang dapat membahayakan orang lain.
 d. Saya tidak pernah menjadi anggota dari OrPol/ OrMas / Partai Terlarang.
e. Saya bersedia untuk dapat hadir mendampingi UMKM minimal 4 hari dalam seminggu di tempat UMKM
f. Saya bersedia ditunjuk dalam group sesuai dengan pemenuhan kelompok program studi yang akan ditempatkan
pada UMKM
g. Saya bersedia tunduk pada KETENTUAN dan PERATURAN yang berlaku
h. Saya bersedia menandatangani Fakta Integritas

Saya telah membaca atau memahami sepenuhnya isi formulir ini dan menyatakan / menyetujui bahwa keterangan, jawaban
dan peryataan dalam formulir ini diberikan dengan benar, lengkap dan sejujurnya. Bila kemudian pernyataan ini tidak benar
atau tidak sesuai dengan pernyataan saya, maka saya :
a. Bersedia dinyatakan gugur / berhenti pada program UMKM Merdeka
b. Bersedia mengganti kerugian yang ditimbulkannya.
c. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Bandar Lampung, ______/_____/_____

Mahasiswa

__________________________________
nama dan tandatangan