Yayasan Mahesa Al Fachry Ihsani

PKBM GELIAT BOCAH KAMPOENG PROGRAM

Ijin Operasional : 423-8/454-PNFI/2014. NPSN: P2967583

Data Pribadi
Nama Lengkap
Jenis Kelamin L Laki - Laki P Perempuan
NISN
NIK
Tempat Tanggal Lahir Tgl Bulan Tahun
Agama
No HP
Data Orang Tua
Nama Ayah
Tahun Lahir Tahun
Pekerjaan
Penghasilan
No HP
Nama Ibu
Tahun
Tahun Lahir
Pekerjaan
Penghasilan
No HP
Nama Wali / (optional) Tahun
Tahun Lahir
Pekerjaan
Penghasilan
No HP
Data Tempat Tinggal
Jenis Tinggal (orang tua/wali, kost, asrama, panti asuhan, dll)
Propinsi
Kab/Kota

Kecamatan
Kelurahan
Alamat
Data Program
Program yang diikuti Paket A Paket B Paket C IPA / IPS
Nomor Ijazah Terakhir
Nomor SKHUN
Tangerang Selatan, 2018
Petugas Siswa

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Kelengkapan berkas : FC Ijazah terakhir (Legalisir basah/asli) 2 rangkap
FC SKHUN (Legalisir basah/asli) 2 rangkap
FC KTP & KK (akte /surat kelahiran jika belum mempunyai KTP)
Foto (2x3), (3x4) dan (4x6)
Paket A & B, Background Merah Paket C, Background Biru