Anda di halaman 1dari 2

DATA INDUK PEGAWAI / GURU,

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)


No Urut : …………
IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin : Pas Photo
Tempat, Tanggal lahir : 3x4
Cap tiga jari
Status Kepegawaian :
kiri
NIP / NBM / NUPTK :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri :

No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan

Anak :

a.k
Nama ibu /
No Nama Anak a.t Tempat dan Tanggal lahir
ayah
a.a

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


Alamat Rumah :
Status rumah :
Nomor Telepon :
Jarak ke Kantor :
KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
1 SD/sederajat
2 SMP/sederajat
3 SMA/sederajat
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
Lamanya
No Jenis dan Tempat Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari

RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN


No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN


No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, _____________
Tanda Tangan

DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL


*) : Coret yang tidak perlu ( ______________________ )
**) : Pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai