DATA INDUK PEGAWAI / GURU,

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

SMA/SMK YAPIM TARUNA MARELAN
No Urut : …………

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Pas Photo
Jenis Kelamin : 3x4
Cap tiga jari
Tempat, Tanggal lahir :
kiri
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri :

No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan

Anak :

a.k
No Nama Anak a.t Tempat dan Tanggal lahir Nama ibu / ayah
a.a

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Rumah :
Status rumah :
Nomor Telepon :
Jarak ke Kantor :
KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
Lamanya
No Jenis dan Tempat Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari

RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.

______________, ________________
Tanda Tangan

*) : Coret yang tidak perlu ( ______________________ )

**) : Pilih salah satu