FORMULIR PENDATAAN PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) TENAGA KEPENDIDIKAN

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

TAHUN 2023

Unit Kerja Penempatan :

Jabatan :
Nama :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin / Gol. Darah / Agama : Laki – laki / Perempuan *) A / B/ AB / O *)
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Istri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan

Anak
No. Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Pendidikan Keterangan

Nomor KTP / NPWP : /

Alamat Sesuai KTP :

(Jalan / No. Rumah / RT/ RW/ Desa / Kec. / Kab.
/ Prov.)

Alamat Rumah Tinggal :

(Jalan / No. Rumah / RT/ RW/ Desa / Kec. / Kab.
/ Prov.)

No. Telepon / No. HP / No. Fax :

E-mail :
Jurusan :
Pendidikan (SMA) Nama Sekolah :
Tanggal Lulus :
Jurusan :
Pendidikan (D3) Nama Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
Jurusan :
Pendidikan (S1) Nama Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
*) Lingkari Yang Benar

Bandung,
PTT Tenaga Kependidikan,

………………………………………..