PANITIA TERPADU PENERIMAAN MAHASISWA BARU

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN

CENDEKIA UTAMA KUDUS
Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati Km. 5 Jepang, Kec. Mejobo, Kudus Telp (0291) 4248655, Fax (0291) 4248657
WA Call centre : 08157745757 https://sisfo.centamaku.ac.id/pmb

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Jalur Masuk : PSSB
Nama :
Email :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : O Laki-Laki O Perempuan
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Program Studi Pilihan :
Kewarganegaraan : O WNI O WNA
Agama :
Status : O Belum Menikah O Menikah
No. KTP :
Nomor Telp/HP :
Alamat Lengkap : RT: RW:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Ijazah yang Digunakan :
Ukuran Jas Almamater : O M O L O XL O XXL O Lainnya……………..
Asal Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Provinsi Sekolah :
Jurusan : O IPA O IPS O Bahasa O Lainnya
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nilai Raport Kelas 11 Smstr 1 :
Nilai Raport Kelas 11 Smstr 2 :
Nilai Raport Kelas 12 Smstr 1 :
Rata-Rata Nilai Raport :
Identitas Orangtua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orangtua :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Rekomendasi
Nama :
Instansi/Unit : TTD
Nomor Telepon/HP :
Status :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar

Kudus,……………………………………..
Bagian Pendaftaran Pendaftar

(……………………………………………………) (………………………………………………………)

Foto
Ukuran 3x4
 Call Centre PMB 081 577 4 5757
 PANITIA TERPADU PENERIMAAN MAHASISWA BARU
INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati Km. 5 Jepang, Kec. Mejobo, Kudus Telp (0291) 4248655, Fax (0291) 4248657
WA Call centre : 08157745757 https://sisfo.centamaku.ac.id/pmb

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Jalur Masuk : O Gel 1 O Gel 2 O Gel 3
Nama :
Email :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : O Laki-Laki O Perempuan
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Program Studi Pilihan :
Pilhan Kelas : O Reguler O Non Reguler
Kewarganegaraan : O WNI O WNA
Agama :
Status : O Belum Menikah O Menikah
No. KTP :
Nomor Telp/HP :
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Ijazah yang Digunakan :
Ukuran Jas Almamater : O M O L O XL O XXL O Lainnya……………..
Asal Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Provinsi Sekolah :
Jurusan : O IPA O IPS O Bahasa O Lainnya
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Identitas Orangtua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orangtua :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Rekomendasi
Nama :
TTD
Prodi/Unit :
Nomor Telepon/HP :
Status :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar

Kudus,……………………………………..

Bagian Pendaftaran Pendaftar

(……………………………………………………) (………………………………………………………)

 Call Centre PMB 081 577 4 5757

 PANITIA TERPADU PENERIMAAN MAHASISWA BARU
INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati Km. 5 Jepang, Kec. Mejobo, Kudus Telp (0291) 4248655, Fax (0291) 4248657
WA Call centre : 08157745757 https://sisfo.centamaku.ac.id/pmb

FORMULIR REGISTRASI
MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Jalur Masuk : O PSSB O Gel 1 O Gel 2 O Gel 3

Nama :
Email :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : O Laki-Laki O Perempuan
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Program Studi Pilihan :
Kewarganegaraan : O WNI O WNA
Agama :
Status : O Belum Menikah O Menikah
No. KTP :
Nomor Telp/HP :
Alamat Lengkap : RT: RW:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Ijazah yang Digunakan :
Ukuran Jas Almamater :
Asal Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Provinsi Sekolah :
Jurusan : O IPA O IPS O Bahasa O Lainnya
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nilai Raport Kelas 11 Smstr 1 :
Nilai Raport Kelas 11 Smstr 2 :
Nilai Raport Kelas 12 Smstr 1 :
Rata-Rata Nilai Raport :
Identitas Orangtua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orangtua :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Rekomendasi
Nama :
Prodi/Unit :
Nomor Telepon/HP :
Status :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar

Kudus,……………………………………..
Bagian Pendaftaran Pendaftar

(……………………………………………………) (………………………………………………………)

Foto
Ukuran 3x4
 PANITIA TERPADU PENERIMAAN MAHASISWA BARU
INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati Km. 5 Jepang, Kec. Mejobo, Kudus Telp (0291) 4248655, Fax (0291) 4248657
WA Call centre : 08157745757 https://sisfo.centamaku.ac.id/pmb