Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE

JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550


Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

ASESMEN AWAL KLINIK TUMBUH KEMBANG


Nama Pasien : . L/P No. Rekam Medis : .
Tanggal Lahir : Nama Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Agama :
Tgl Periksa : ... Alamat :
.

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Nama Ibu :


Umur : Umur (*) :
Anak ke ... dari .. saudara Anak ke dari .. Saudara
Agama : Agama :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Perkawinan ke : Perkawinan ke :
Umur Menikah : Umur Menikah :
Pendidikan : Umur Saat Hamil Pasien : tahun
Pekerjaan : Pendidikan :
Pekerjaan :
No Telp : No Telp :

DAFTAR URUTAN SAUDARA KANDUNG (Termasuk Pasien)


No. Nama L/P Umur Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Dirujuk :

Dengan diagnosis :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE
JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550
Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

Anamnesis :

Keluhan Utama :