FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
A. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin : L / P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info : …

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…
Ibu
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :…
Telepon :…
Lain-lain (hubungan keluarga .................................................................)
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…
3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Dibuatkan genogram keluarga

 GENOGRAM KELUARGA

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :…

3. Riwayat Keluhan Utama

4. Keluhan Saat Ini :…

5. Riwayat keluhan saat ini : ….

 Tanggal Awitan :
Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba

Karakteritik :

a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Tindakan Operasi :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
 Pemeriksaan kehamilan kali
 Keluhan selama hamil :

 Riwayat terpapar radiasi :

 Riwayat terapi obat :

 Kenaikan BB selama hamil : Kg
 Imunisasi TT : kali
 Golongan darah Ibu :
 Golongan darah Ayah :
 Usia saat hamil :
 Kesehatan ibu saat kemailan :
 Obat-obatan yang digunakan :
2. Natal
 Tempat melahirkan :
 Lama dan jenis persalinan : □ spontan □ forcep □ operasi
□ Lain-lain
 Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ dukun ahli
□ Lain-lain
 Komplikasi persalinan :
3. Postnatal
 Kondisi bayi : □ BB lahir …..gram □ PB lahir ….. Cm
 Penyakit anak : □ Kuning □ Kebiruan □ Kemerahan
□ Lain-lain
 Problem menyusui :

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab :

Riwayat perawatan :

Riwayat operasi :

Riwayat pengobatan :

2. Kecelakaan yang pernah dialami : …

Riwayat alergi :

3. Riwayat imunisasi :
No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi
Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0)
2 BCG, Polio 1
 3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2
4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
6 Campak
7 Lainnya………..

Imunisasi Lanjutan
1 DPT/HB/Hib
2 Campak
3 DT, Campak
4 Td (TT3)
5 Td (TT4)
6 Vaksinasi Covid-19

IV. PENGKAJIAN FISIK

Hari …………….., tanggal ……………2023, pukul ……..

1. Pengukuran
 Berat Badan :… gr/Kg
 Tinggi Badan :… cm
 Lingkar Kepala :… cm
 Lingkar Dada :… cm
 Lingkar Lengan Atas :… cm
 Ketebalan lipat kulit :… cm
2. Tanda Vital
 Suhu :… ˚C
 Frekuensi Jantung :… kali/menit
 Frekuensi Pernafasan :… kali/menit
 Tekanan Darah :… mmHg





3. Kepala :
 Bentuk Kepala : (Simetris/Tidak simestris)

 Fontanel anterior : (Masih terbuka/Tertutup)

 Fontanel posterior : (Masih terbuka/Tertutup)

 Kontrol kepala : (Ya/Tidak)

  Warna rambut :

 Tekstur rambut :

 Bentuk wajah :

 Keluhan Lainnya :

(Meliputi ; peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya)

4. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
 Potensi nasal : Kanan (Paten/Tidak) : Kiri (Paten/Tidak)
 Rabas nasal : Kanan (Ada/Tidak) : Kiri (Ada/Tidak)
 Bentuk : Simetris/Tidak simetris
 Tes Penciuman : Kanan (Baik/Tidak) : Kanan (Baik/Tidak)
 Keluhan lainnya :

(Meliputi ; peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya)

Dada
 Bentuk
Jelaskan
 Retraksi intercostals
 Suara perkusi dinding dada
 Fremitus Vokal
 Perkembangan payudara
 Keluhan lainnya
: Simetris/Tidak Simetris
:
: Ya/Tidak
: Sonor/Redup/Hipersonor
: Vibrasi simetris/Vibrasi tidak simetris
: Simetris/Tidak simetris
:

Jantung :

Meliputi Jantung (bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, suara tambahan, CVP, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

Paru-paru
 Pola Pernapasan : Reguler/Irreguler, Jelaskan :
 Suara nafas tambahan : Tidak/ Ya,
Jelaskan :…

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :

Mulut
 Membran mukosa : Lembab/Tidak lembab

 Gusi : Pink/Merah, Jelaskan :..

 Jumlah Gigi :

 Warna Gigi :

 Warna Lidah : Pink/Merah/Kehitaman

 Gerakan Lidah : Terkontrol/Tremor/Deviasi

 Tonsil : Ada pembesaran/Tidak ada pembesaran

 Tes Pengecapan : Manis/Asam/Asin/Manis

 Keluhan lainnya :

(meliputi ; gangguan menelan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

 Leher :
 (Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Abdomen
 Bentuk : Simestris/Tidak Simetris

 Umbilikus : Bersih/Tidak Bersih, Jelaskan

 Bising Usus : Hiperaktif/Hipoaktif/Tidak ada

 Pembesaran Hepar : Ada/Tidak Ada

 PembesaranLimpa : Ada/Tidak Ada

 Perkusi dinding perut : Timpani/Dullness/Redup

 Keluhan lainnya :

(Meliputi ; massa, cairan, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI (Sejak/lamanya) :…
2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/caranya) :…
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/Jenis) :…
4. Pola perubahan nutrisi :…

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 6 bulan

2. 6 – 12 bulan
 3. Saat ini ( … bulan / tahun)

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi
Jam Makan Makan Siang
Makan Malam
Porsi Makanan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah Air yang diminum
Istilah yg digunakan anak
u/makan/minum
Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar Sehat Sakit
(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna

Keluhan saat BAB

Istilah yang digunakan anak

saat BAB

Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit

(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna

Keluhan saat BAK

Istilah yang digunakan anak

saat BAK
Kebutuhan Aktivitas & Cairan
Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain

Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur- Malam
Bangun Siang
Ritual Sebelum Tidur

Enuresis
Gangguan Tidur

Ekstremitas atas dan bawah :…

Meliputi (Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
 6. Kebutuhan Interaksi Sosial Komunikasi
 Anak-Orangtua :

 Anak-Teman :

 Anak-Keluarga :

 Anak-Orang Lain :

Bicara
 Ketidakfasihan (gagap) : Ya/Tidak
 Defisiensi artikulasi : Ya/Tidak
 Gangguan Suara : Ya/Tidak

Bahasa
 Memberikan arti pada kata-kata : Ya/Tidak
 Mengatur kata-kata kedalam kalimat : Ya/Tidak

7. Kebutuhan Higiene Personal

 Frekuensi Mandi :
 Tempat mandi :
 Kebiasaan mandi : Mandiri/ Partial/ Total
 Frekuensi sikat gigi :
 Berpakaian :
 Berhias :
 Keramas :
 Kuku :
 a. Warna kuku : Pink/ Merah/ Biru/ Kuning
b. Higiene : Bersih / Kotor
c. Kondisi Kuku : Panjang / Pendek
d. Keluhan lainnya :

(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur ketebalan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya)

 Genitalia :

8. Organ Sensoris
Mata
 Penempatan dan kesejajaran :

 Warna sclera :

 Warna Iris :

 Konjungtiva : Merah muda/ Merah/ Pucat

 Ukuran pupil : Simetris/ Tidak simetris

 Refleks pupil :

 Refleks kornea :

 Refleks berkedip :

 Gerakan kelopak mata :

 Lapang pandang :

 Penglihatan warna :

 Jarak pandang :

 Keluhan lainnya :

(Meliputi ; akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan

yang berhubungan dan cara mengatasinya)
Telinga
 Penempatan dan kesejajaran pinna : Sejajar/ Tidak sejajar
 Higiene telinga : Kanan (Bersih / Kotor) : Kiri (Bersih / Kotor)
  Rabas telinga : Kanan (Ada/ Tidak) : Kiri (Ada / Tidak)
 Tes pendengaran
a.Tes Rinne : Kanan (positif/negative) : Kiri (positif/negative)
b. Tes Weber : Kanan (positif/negative) : Kiri (positif/negative)

Kulit
 Warna kulit :

 Tekstur : Halus / Kasar

 Kelembaban : Lembab / Kering

 Turgor : Baik / Buruk (Lambat / Sangat Lambat)

 Integritas Kulit : Utuh / Tidak, Jelaskan :

 Edema : Tidak /Ya, Jelaskan :

 Capilarry Refill : < 3 detik / > 3 detik

 Keluhan lainnya :

(Meliputi ; sensasi, mobilitas, suhu, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya)
9. Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
Riwayat psikososial
 Tempat tinggal :……

 Lingkungan rumah :…

 Hubungan antar anggota keluarga :…

  Pengasuh anak :…

Riwayat spiritual
 Support system :…

 Kegiatan keagamaan :…

Riwayat hospitalisasi
 Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :

 Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. 0 – 5 tahun (pemeriksaan ini dilakukan jika datanya diperlukan)
Dengan menggunakan DENVER II :
 Motorik kasar :

 Motorik halus :

 Bahasa :
  Personal sosial :

b. ≥ 6 tahun
 Perkembangan kognitif :

 Perkembangan psikoseksual :

 Perkembangan psikososial :
V. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan
VIII. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

Nama obat Indikasi Kontra indikasi

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM.
VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
 VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :
Respon utama :
Penyimpangan KDM :
No Data Etiologi Masalah
IX. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
 X. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Hasil(Luaran
Keperawatan)
1
2
 XI. CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI)

NO Diagnosa Tangga/ Tindakan Evaluasi

Keperawatan waktu Keperawatan
Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :
Tanggal / jam pengkajian :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Alamat :

B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : Jam :
Jenis Kelamin :
Riwayat Persalinan :
Berat badan Lahir :
Panjang badan cm
HR x/menit
Pernapasan x/menit
Suhu :

C. Riwayat Nilai Apgar

N JUML
TANDA 0 1 2
O AH

1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100

jantung
Lambat
Tidak ada Menangis kuat
2. Usaha nafas Ektrimitasfleksisedikit
Lumpuh Gerakan aktif
3. Tonus otot Gerakan sedikit
Tidak beraksi
Reaksi malawan
4. Refleks Tubuh kemerahan,
tangan dan kaki biru.
Biru pucat
Kemerahan
5. Warna kulit
Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........
 Tindakan resusitasi :................................................................................................

Tali pusat : ..............................................................................................

D. PENGKAJIAN FISIK
Umur :...........................................................................................................................
Berat badan : .............. gr
Panjang : ................. cm
Antropometri :
BBL : ................. gr BB sekarang ................... gr
PB : ......... cm
LK : .......... cm
LP : ......... cm
LD : .......... cm
LILA : .......... cm
Tanda – Tanda Vital :
Frekuensi Nadi ........................... x/menit
Pernapasan ................................. x/menit
Suhu ......................................... 0C
KEPALA & LEHER
1) Bentuk : ...........................................................................................................
2) Ubun – ubun :...........................................................................................................
3) Mata :...........................................................................................................
4) Telinga :...........................................................................................................
5) Mulut :...........................................................................................................
6) Hidung :...........................................................................................................
7) Leher :............................................................................................................

TUBUH
1) Warna : ………………………………………………………….....................
2) Pergerakan : …………………………………………………………………….....
3) Dada : ……………………………………………………………….............
4) Vernik kaseosa : ……………………………………………………………………....

JANTUNG DAN PARU

1) Waktu Pengisian kapiler :………………………
2) Frekuensi denyut nadi/irama:……………………… X/ menit/ …………………
3) Bunyi nafas :…………………………..
4) Frekuensi pernafasan ....................................... X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik : ……………………………...........................................................

PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : ……………………………………………………………………….
2) Lanugo : ..........................................................................................................

GENITALIA

1) Anus : ………………………………………………………………………
2) Keadaan : ………………………………………………………………………

EKTREMITAS
1) Jumlah jari tangan : …………………………………………………………………….…
2) Jari kaki : ………………………………………………………………………
3) Pergerakan : ………………… …………………………………………………..
4) Garis telapak kaki : ……………………………………………………………………….
5) Posisi kaki dan tangan : ……………………………………………………………………….

STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Moro : ………………………………………………………………………
2) Rooting : …………………………………………………………………….…
3) Mengisap : ............................................................................................................
4) Babinski : ………………………………………………………………………
5) Menggenggam : ............................................................................................................
6) Menangis : ............................................................................................................
7) Tonus leher : ............................................................................................................
8) Lainnya (...........) : ............................................................................................................

NUTRISI

1) Jenis makanan : ..........................................................................................................

2) Diberikan dengan : ..........................................................................................................
3) Jumlah yang diberikan : ..........................................................................................................
VII. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

VIII. Penatalaksanaan Medis

(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM.
IX. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

X. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

XI. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM :
(Bagan Sistematis yang menjabarkan Etiologi (E), Masalah (P), Data Objektif (S),
Data Objektif (O) sesuai respon klien)

XII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)

1. ……
DS :
DO :
2. ……
DS :
DO :

XIII. RENCANA TINDAKAN KEP. DAN CATATAN PERKEMBANGAN

(Terlampir)
Lampiran 5
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin : L/ P
Agama :… Suku : …
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…
Ibu
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :…
Telepon :…
Lain-lain (hubungan keluarga ................................................................. )
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : …
2. Keluhan Utama : …

3. Alasan masuk RS : …

4. Riwayat penyakit sekarang :

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA
LALU(Khusus untuk anak usia 0-5
tahun)
a. Prenatal
 Pemeriksaan kehamilan .................kali
 Keluhan selama hamil : …
 Riwayat terpapar radiasi :…
 Riwayat terapi obat :…
 Kenaikan BB selama hamil .................. Kg
 Imunisasi TT ............... kali
 Golongan darah Ibu : …
 Golongan darah Ayah : …
 Usia saat hamil :…
 Kesehatan ibu saat kemailan :….
 Obat-obatan yang digunakan :…

b. Natal
 Tempat melahirkan :…
 Lama dan jenis persalinan : □ spontan □ forcep □ operasi
□ Lain-lain …
 Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ dukun ahli
□ Lain-lain …
 Komplikasi persalinan :…

c. Postnatal
 Kondisi bayi : □ BB lahir …..gram □ PB lahir ....... Cm
 Penyakit anak : □ Kuning □ Kebiruan □ Kemerahan
□ Lain-lain …
 Problem menyusui :…

(Untuk semua usia)

a. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab :…
Riwayat perawatan :…
Riwayat operasi :…
Riwayat pengobatan :…
b. Kecelakaan yang pernah dialami :…
c. Riwayat alergi :…

d. Riwayat imunisasi :…
 No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi
Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0)
2 BCG, Polio 1
3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2
4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
6 Campak
7 Lainnya………..
Imunisasi Lanjutan
1 DPT/HB/Hib
2 Campak
3 DT, Campak
4 Td (TT3)
5 Td (TT4)

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari …………….., tanggal ……………2022, pukul ……..

E. Pengukuran Atropometri
 Berat Badan :… gr/Kg
 Tinggi Badan :… Cm
 Lingkar Kepala :… Cm
 Lingkar Dada :… Cm
 Lingkar Lengan Atas : … Cm
 Ketebalan lipat kulit : … Cm
I. Tanda Vital
 Suhu :… ˚C
 Frekuensi Jantung :… kali/menit
 Frekuensi Pernafasan : … kali/menit
 Tekanan Darah :… mmHg
J. Kepala :
Keluhan lainnya :

(Meliputi ; peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

K. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung :
Keluhan lainnya :
 (Meliputi ; peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

Dada dan paru :

Keluhan lainnya :

(Meliputi ; bentu, retraksi intercostals, perkusi dada, pola pernapasan, bunyi napas
tambahan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Jantung :
Keluhan lainnya :

(Meliputi ; bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, suara tambahan, CVP, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

L. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :

Mulut :
Keluhan lainnya :

(Meliputi ; gangguan menelan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Leher :
Keluhan lainnya :

(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Abdomen :

Keluhan lainnya :
(Meliputi ; massa, cairan, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

Riwayat nutrisi : :
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0– 6 bulan
6 – 12 bulan
Saat ini ( … bulan / tahun)
 Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi
Jam Makan Makan Siang
Makan Malam
Porsi Makanan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah Air yang diminum
Istilah yg digunakan anak
u/makan/minum

Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar Sehat Sakit
(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAB
Istilah yang digunakan anak
saat BAB

Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit

(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAK
Istilah yang digunakan anak
saat BAK

Kebutuhan Aktivitas & Cairan

Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain
Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur- Malam
Bangun Siang
Ritual Sebelum Tidur
Enuresis
Gangguan Tidur
 Ekstremitas atas dan bawah :…

Meliputi (Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

M. Kebutuhan Higiene Personal

 Frekuensi Mandi :
 Tempat mandi :
 Kebiasaan mandi : Mandiri/ Partial/ Total
 Frekuensi sikat gigi :
 Berpakaian :
 Berhias :
 Keramas :
 Kuku :
Warna kuku : Pink/ Merah/ Biru/ Kuning
Higiene : Bersih / Kotor
Kondisi Kuku : Panjang / Pendek
Keluhan lainnya :
(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur ketebalan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
Genitalia :

N. Organ Sensoris
Mata :
Keluhan lainnya :

(Meliputi ; akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya)

Telinga :
Keluhan lainnya :

(Meliputi ; posisi, kesejajaran pinna, hygiene telinga, rabas telinga, pemakaian alat bantu,
peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Kulit :
Keluhan lainnya :
 (Meliputi ; tekstur, kelembaban, turgor, integritas kulit, edema, sensasi, mobilitas, suhu,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

O. Data Psiko-Sosio-Spiritual
Data Psikososial
Tidak semangat, Rasa Tertekan, Depresi, Sulit tidur/Insomnia
Sulit berbicara, Cepat lelah, Sulit konsentrasi, Merasa Bersalah

Data Spritual
Keluarga dan anak melaksanakan keg. ibadah di RS
Keluargadan anak tidak melaksanakan keg. ibadah di RS

P. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan
Q. Penatalaksanaan Medis

Nama obat Indikasi Kontra indikasi

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM.
XII. IDENTIFIKASI DATA

• Keluhan (Data Subjektif)

• Data objektif
XIII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
 XIV. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :
Respon utama :
Penyimpangan KDM :
No Data Etiologi Masalah
XV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)

DS :

DO :

DS :
DO :
XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (Luaran Keperawatan)
1
2
 XVII. CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI)

NO Diagnosa Tangga/ Tindakan Evaluasi

Keperawatan waktu Keperawatan
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG POLIKLINIK TUMBUH KEMBANG
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin : L/ P
Agama :… Suku : …
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info : …

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…
Ibu
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :…
Telepon :…
Lain-lain (hubungan keluarga ................................................................. )
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…

3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : …
2. Keluhan Utama : …
3. Keluhan Saat ini : …

(Uraikan naratif) :…..

4. Riwayat penyakit sekarang :
5. Riwayat Tumbang :
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal :…

b. Natal :…

c. Postnatal :…

(Untuk semua usia)

a. Penyakit yang pernah dialami :…
b. Kecelakaan yang pernah dialami :…
c. Riwayat alergi :…
d. Riwayat imunisasi :…

5. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG

A. SKRINING PERTUMBUHAN
BB : Kg
PB/TB : cm
LK : cm
LD : `` cm
LP : cm
IMT :
BBI :

Status Gizi Anak

BB/U :

PB/U Atau TB/U :

BB/PB Atau BB/TB :

IMT/U :

B. SKRINING PERKEMBANGAN

Intrepretasi Umur :

Persiapan Alat dan Bahan yang digunakan :

Pemeriksaan Perkembangan (KPSP/DENVER II) :

 *Melampirkan Form Perkembangan yang digunakan sesuai dengan usia anak
saat pemeriksaan baik menggunakan KPSP/Denver II sampai dengan kesimpulan
dan rekomendasi intervensi stimulasi perkembangan*

6. PENGKAJIAN FISIK
(DATA FOKUS SESUAI SISTEM YANG BERMASALAH)

7. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

8. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM.
Lampiran 7

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

PROPOSAL BERMAIN

BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
b. Tujuan :Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
c. Sasaran

BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik Sasaran
B. Prinsip Bermain
C. Karakteristik Bermai

BAB III METODOLOGI BERMAIN

A. Deskripsi Permainan
B. Tujuan Bermain
C. Keterampilan Yang Diperlukan
D. Jenis Permainan
E. Alat Bermain
F. Proses Bermain
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal Yang perlu diwaspadai
I. Antisipasi meminimalkan hambatan
J. Pengorganisasian
K. System Evaluasi

BAB IV PENUTUP

Kesimpulan
Lampiran 8

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM BERMAIN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan :Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
C. Sasaran : Usia Anak

BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik Sasaran : Usia Anak terkait dengan tugas perkembangan

B. Prinsip Bermain menurut teori
C. Karakteristik Bermain menurut teori

BAB III PELAKSANAAN BERMAIN

A. Deskripsi Permainan : Petunjuk /instruksi permainan

B. Tujuan Bermain : Sesuai tumbang
C. Keterampilan Yang Diperlukan : skill, afektif
D. Jenis Permainan : Rencana permainan
E. Alat Bermain : alat yang digunakan
F. Proses Bermain : tempat, teknik, reward, dll
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal Yang perlu diwaspadai : Penggunaan alat-alat tajam
I. Antisipasi meminimalkan hambatan : pengawasan selama permainan
J. Pengorganisasian : nama anak, orang tua, motivator, observer, pencatat
K. System Evaluasi : evaluasi struktur, proses, hasil

BAB IV PENUTUP

Kesimpulan
Lampiran 9

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

PROPOSAL PENDIDIKAN KESEHATAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan :Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
C. Sasaran

BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik Sasaran
B. Prinsip Pembelajaran Pendidikan Kesehatan (Sesuai Karakteristik)

BAB III METODOLOGI PENDIDIKAN KESEHATAN

A. Metode Pembelajaran
B. Media Pembelajaran
C. Kegiatan Belajar Mengajar
D. Waktu Pelaksanaan
E. Faktor Risiko Terjadinya Hambatan
F. Antisipasi meminimalkan hambatan
G. Pengorganisasian
H. Metode Evaluasi
I. Alat Evaluasi

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Evaluasi Struktur
C. Evaluasi Proses
D. Evaluasi Hasil
Lampiran 10

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

LAPORAN PELAKSANAAN

PENDIDIKAN KESEHATANBAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan :Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
C. Sasaran

BAB II DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik Sasaran
B. Prinsip Pembelajaran Pendidikan Kesehatan (Sesuai Karakteristik)

BAB III METODOLOGI PENDIDIKAN KESEHATAN

A. Metode Pembelajaran
B. Media Pembelajaran
C. Kegiatan Belajar Mengajar
D. Waktu Pelaksanaan
E. Faktor Risiko Terjadinya Hambatan
F. Antisipasi meminimalkan hambatan
G. Pengorganisasian
H. Metode Evaluasi
I. Alat Evaluasi

BAB IV PENUTUP

A. Pelaksanaan