LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS…………………..
DI RUANG……………..RS…………………..
TULUNGAGUNG

Oleh:

Nama :
NIS :

Mengetahui
PEMBIMBING SEKOLAH PEMBIMBING DU/DI

………………………………. ………………………………

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
SMK KESEHATAN BRAWIJAYA TULUNGAGUNG
Tahun Ajaran 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DENGAN …………………………..

Ruangan : ……………………………………..
No. Reg : …………………………………….

Pengkajian diambil tanggal : …………………….. jam ………………..

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin :

Alamat :
Umur anak :
Nama ayah :
Pendidikan ayah :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Agama :
Suku bangsa :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
1.1. Keluhan utama :

1.2. Lama keluhan :

1.3. Akibat timbulnya keluhan :

1.4. Faktor yang memperberat :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat keperawatan dahulu :
3.1. Pre natal :

3.2. Natal :

3.3. Post natal :

Luka / operasi :

3.5. Allergi :

3.6. Pola kebiasaan :

3.7. Tumbuh kembang :

- Tengkurap usia : …………………
- Duduk usia : …………………
- Berdiri usia : ………………….
- Mengoceh usia : ………………….
- Bicara usia : ………………….
3.8. Riwayat Imunisasi :
BCG : HB :
DPT : Meningitis :
Polio : Lain – lain :
Campak :
4. Riwayat kesehatan keluarga:

5. Genogram :
Keterangan :

III. Pemeriksaan fisik

Anak dan neonatus
1. Keadaan umum :

Kesadaran :
BB :
TB :
2. Tanda – tanda vital :
- Tensi :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernafasan:
3. Kepala dan wajah
- Rambut kepala :
- Bentuk kepala :
- Ukuran – ukuran kepala :
- UUB :
- UUK :
4. Mata : Sklera :
Konjungtiva :
5. Telinga :
6. Hidung :
7. Mulut :
8. Tenggorokan :
9. Leher :
10. Dada :
11. Paru – paru :
 12. Jantung :
13. Abdoment :
15. Genetalia :
16. Axstremits :
17. Rektum :
18. Neurologi :
19. Endokrin :

IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum :

2. Eliminasi :

3. Istirahat dan tidur :

4. Aktivitas :

V. Pemeriksaan Penunjang :
( Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan Lain )

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

VII. Program Therapie :

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

* Sebelum sakit :
* Selama sakit :
 ANALISA DATA

NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA MEDIS :

NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA MEDIS :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 N DIAGNOSA KRITERIA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
O KEPERAWATAN HASIL

RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA MEDIS :
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA MEDIS :
NO NO TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD TANGGAL EVALUASI TTD
DIAGNOSA DAN JAM DAN JAM