RESUME JURNAL

Ruangan : Preceptor Klinik :

Hari/Tanggal : Preceptor Institusi :

Jam :

Nama Preceptee :

Judul :

1. Populasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……
2. Intervensi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……
3. Comparation
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……
4. Out Come
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……
5. Time
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

……………………………….. ……………………………………
 PENGKAJIAN (ASSESMENT)
Nama Preceptee : NIM :

No. RM :

Tanggal :

Ruangan :

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Umur :

Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : L / P /

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama :

Pendidikan terakhir : Suku :

Pekerjaan : Alamat :

Telp. : Tanggal masuk RS :

Golongan darah : Sumber info :

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Umur :

Pendidikan terakhir : Pekerjaan :

Hubungan dengan klien : Alamat :

Telp. :
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :

2. Alasan masuk RS :

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative :

Quality :

Region :

Severity :

Timing :

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak :

Penyebab :

Riwayat perawatan :

Riwayat operasi :

Riwayat pengobatan :

2. Riwayat alergi :

3. Riwayat immunisasi :

4. Lain-lain :
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar

non

: Perempuan : Berpisah identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien hidup bersama lahir mati

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping :

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya :

3. Faktor stressor :

4. Konsep diri :

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :

6. Adaptasi :

7. Hubungan dengan anggota keluarga :

8. Hubungan dengan masyarakat :

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :

10. Aktifitas sosial :

11. Bahasa yang sering digunakan :

12. Keadaan lingkungan:

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :

14. Keyakinan tentang kesehatan :

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

2. Minum

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

3. Tidur

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

5. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS :

Setelah MRS :

7. Personal hygiene

Sebelum MRS :

Setelah MRS :
VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB :

Kelemahan :

Vital sign :

Tingkat kesadaran :

2. Head to toe

o Kulit/integumen :

o Kepala & rambut :

o Kuku :

o Mata/penglihatan :

o Hidung/penghiduan :

o Telinga/pendengaran :

o Mulut dan gigi :

o Leher :

o Dada :
 o Abdomen :

o Perineum & genitalia :

o Extremitas atas & bawah :

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi no, tanggal , hasil pemeriksaan, Nilai normal)

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VIII.PATHWAY / PATOFLODIAGRAM

……………….,
……………………………
Yang mengkaji,

…………………………………………
NIM :