Panduan Asuhan Keperawatan

I. RUANG MEDIKAL
A. PENGKAJIAN
1.Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien dan Penanggung :
Pasien Penanggung

( )
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Nomor Register :
Tanggal MRS :

b. Alasan Dirawat
 Keluhan Utama saat masuk rumah sakit

 Keluhan Utama saat pengkajian

  Riwayat Penyakit

Diagnosa Medis

Terapi saat pengkajian

c. Riwayat penyakit sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
f. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
 g. Data Penunjang

2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

3. Rumusan Masalah Keperawatan

4. Analisa Masalah
5. Diagnosa Keperawatan

B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
2. Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Kep Kriteria
Hasil

C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK

D. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Pasien Penanggung

(Hubungan dengan penanggung)
1. Nama :…………… ………………………………..
2. Umur :…………… ………………………………..
3. Jenis Kelamin :…………… ………………………………..
4. Status Perkawinan :…………… ………………………………..
5. Suku bangsa / Bangsa :…………… ………………………………..
6. Agama :…………… ………………………………..
7. Pendidikan :…………… ………………………………..
8. Pekerjaan :…………… ………………………………..
9. Alamat :…………… ………………………………..
10. Alamat Terdekat :…………… ………………………………..
11. Nomor Telepon :…………… ………………………………..
12. Nomor Register :…………… ………………………………..
13. Tanggal MRS :…………… ………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama masuk Rumah Sakit :…………………………………………......
2. Keluhan utama saat pengkajian :………………………………………………….
3. Riwayat penyakit sekarang :………………………………………………………
(dari awal timbulnya sakit s/d diagnose medis dan terapi saat pengkajian ).
4. Riwayat penyakit sebelumnya :…………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga :………………………………………………………

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. Bernafas :
Sebelum pengkajian (sebelum sakit sampai saat sakit) dan saat pengkajian :
t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat mengeluarkan
nafas nyeri waktu bernafas batuk dada berdebar
lain – lain :………………………

2. Makan dan Minum

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Frekuensi makan (….x/hari) jenis makanan (……………)
Makanan pantangan (………….) alergi makanan
 Porsi makan sehari mual muntah nafsu makan
menurun sulit mengunyah/menelan sonde minum yang
biasa diminum (…………..) alcohol merokok jumlah minum
sehari (………gelas/hari)

3. Eliminasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
BAB : frekuensi (…….x/hari) konsistensi (padat,lembek, encer )
tempat ( WC, kali, dll ) warna bau darah/lendir teratur/tidak
konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (……..x/hari) warna bau jumlah (……
cc/kencing) lancar seret darah nyeri saat kencing
dower catheter

4. Gerak dan Aktivitas :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis kegiatan utama aktivitas yang bisa dilakukan aktivitas
yang tidak bisa dilakukan penyebab tidak bisa beraktivitas.

5. Istirahat dan Tidur

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jumlah jam tidur (.....jam/hari) sering terjaga susah tidur
Penggunaan obat tidur tidur siang (…..jam/hari)

6. Kebersihan diri :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cucu rambut : frekuensi sehari Shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku : keadaan kuku kemampuan membersihkan diri.

7. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Perasaan panas berkeringat

8. Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Merasa tidak nyaman (nyeri, gatal) skala nyeri Intensitas
Kualitas lokasi nyeri waktu penyebab nyeri
9. Rasa Aman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
cemas takut

10. Data Sosial :

 Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis Keluarga peran dalam keluarga keharmonisan
keluarga hubungan dengan tetangga lingkungan rumah
kondisi lingkungan rumah kemampuan ekonomi keluarga
hubungan dengan pasien lain hubungan dengan perawat

11. Prestasi dan Produktivitas

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Prestasi yang pernah dicapai pengaruh pekerjaan terhadap penyakit
yang diderita pengaruh penyakit terhadap prokdutivitas

12. Rekreasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hobi pasien kebiasaan rekreasi

13. Belajar
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hal – hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya

14. Ibadah
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Agama / kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien :
a. Kesadaran : CM (Compos Mentis/ sadar penuh) somnolen
Koma lainnya……….
b. Bangun tubuh : kurus sedang gemuk
c. Postur tubuh : tegak lordosis kifosis skoliosis
d. Cara berjalan : lancar terkoordinir terganggu
e. Gerak motorik : normal terganggu
f. Keadaan kulit :
Warna kulit : normal ikterus sianosis pucat
Turgor : elastic kurang jelek
Kebersihan : bersih kurang
Luka : lokasi luas warna pus
tertutup terbuka hiperemi jaringan nekrotik
bengkak gatal lainnya………….
g. Gejala cardinal: S=…0C, N= ……x/mnt, R=……x/mnt, TD=…...…mmHg
h. Ukuran Lain : BB = ……Kg, TB=…….Cm

2. Kepala : kulit kepala bersih rambut rontok

rambut jagung rambut merah nyeri tekan luka
3. Mata : konjungtiva merah muda konjungtiva anemis / pucat
konjungtiva ikhterus/kuning sclera putih sclera ichterus
kelopak mata udema benjolan lingkaran hitam
reflex pupil baik pupil isokor midriasis
bola mata menonjol

4. Hidung : secret darah bersih nafas cuping

terpasang O2 NGT penciuman baik

5. Telinga : secret darah bersih nyeri

pendengaran baik rinne weber swabach

6. Mulut : bibir sianosis pucat mukosa lembab kering

Gusi berdarah caries gigi lengkap gigi bersih
lidah kotor bersih hiperemi pada tonsil tonsil membesar
Faring radang

7. Leher : distensi kelenjar tiroid distensi vena jugularis

Kelenjar limfe membesar kelenjar parotis membesar tumor
Kaku kuduk

8. Thorax : bentuk dada simetris asimetris gerakan dada bebas

terbatas nyeri pada dada retraksi dada palpitasi Suara jantung
S1-S2 tunggal regular murmur gallop Suara paru
normal ronchi wheezing payudara simetris
Asimetris nyeri
bengkak pus

9. Abdomen : distensi ascites hepatomegali luka

Peristaltic………x/mnt

10. Genetalia : bersih darah keputihan dower kateter

11. Anus : bersih hemoroid

12. Ekstremitas :
Atas : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
Luka terpasang infuse kekuatan otot
Bawah : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
Luka terpasang infuse kekuatan otot.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal …………………………………………………
Pemeriksaan radiologi tanggal……………………………………………………
dll…………………………………………………………………………………