ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 1
Seorang wanita (74 tahun) dirawat di ruang geriatri sebuah RS hari ke tiga. Pasien masuk
dengan keluhan dari keluarga tidak mau makan sama sekali lebih dari 2 hari, suka memaksa
bangun kemudian berjalan walaupun kondisinya lemah serta komunikasi inkoheren (tidak
nyambung). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan katarak pada mata sebelah kanan. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan data TD: 150/100mmHg, Nadi: 86x/menit, Pernapasan: 22x/
menit, kesadaran composmentis, kondisi umum lemah, suara jantung terdengar S4, edema
derajat 1 pada ekstremitas bawah, lensa mata kanan keruh, konjungtiva anemis, mukosa mulut
kering, gigi tidak lengkap, mulut kotor dan halitosis. Pasien selalu menolak makan walaupun
sudah dibujuk dan ditemani perawat. Pengkajian Barthel Index menunjukkan status fungsional
klien perlu dibantu sepenuhnya (total care). Saat ini klien terpasang infus dextrose 5% dan
kateter urin.
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia Ny. S dengan Hipertensi

di Ruang Tanggal 12 juli 2022

Nama Mahasiswa : Rohmayati

NIM : 2114901034
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1) Klien
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medis : -
Tempat/tanggal lahir : -
Umur : 74 th
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa :-
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : tangerang
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:
Diagnosa Medis :

2) Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Keluarga
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 75 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :
Alamat :

3) Care Giver
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
 Alamat :

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saaat ini : -
 Pekerjaan sebelumnya : -
 Sumber pendapatan : -
 Kecukupan pendapatan : -
c. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : menanam pohon
 Bepergian/wisata : rekreasi
 Keanggotaan organisasi : -
 Lain lain :

d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung
Nama Keadaan saat Keterangan
ini
1.Ny.A Hidup Hidup
2.
3.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi

3) Genogram
4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :

2. Pola kebiasaan sehari hari

a. Nutrisi
 Frekuensi makan : keluarga mengeluh klien tidak mau makan 2 hari
 Nafsu makan : kurang baik
 Jenis makanan : makanan cair
 Kebiasaan sebelum makan :
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Alergi terhadap makanan : tidak adaPantangan makan : tidak ada
  Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada keinginan untuk makan
dan selalu menolak

b. Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi dan waktu : 5 x sehari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : ada
 Keluhan yang berhubungan dengan Bak : tidak ada
2) BAB
 Frekuensi dan waktu : 2hari sekali
 Konsistensi : pasta
 Keluhan yang behubungan dengan BAB : tidak ada
 Pengalaman memakai laksatif/ pencahar : tidak ada

c. Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari
 Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
2) Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : tidak
 Menggunakan pasta gigi : tidak
3) Cuci rambut
 Frekuensi : 1x sehari
 Penggunaan shampoo(ya/tidak) : Ya
4) Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : seminggu 1x
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun: Ya

d. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam : 7 jam
 Tidur siang : 2 jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

 Olahraga :
 Nonton TV
 Berkebun/memasak
 Lain lain....

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama

pakai)
 Merokok(ya/tidak) : Tidak
  Minuman keras(ya/tidak) : Tidak
 Ketergantungan terhadap obat(ya/tidak) : tidak

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama : tidak mau makan selama 2 hari
2) Gejala yang dirasakan : bicara tidak nyambung, riwayat hipertensi, katarak
pada mata sebalah kanan
3) Faktor pencetus : hipertensi
4) Timbulnya keluhan : (√) mendadak ( ) bertahap
5) Waktu mulai timbulnya keluhan : seminggu yang lalu
6) Upaya mengatasi
 Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik : ke rumah sakit
 Pergi ke bidan/ perawat
 Mengonsumsi obat obatan sendiri
 Mengonsumsi obat obatan tradisional
 Lain lain...
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain) : tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : tidak ada
4) Riwayat dirawat di RS : ada
5) Riwayat pemakai obat :

c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang

terdapat pada klien)
1) Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
Kondisi nenek ’lemah’, tidak mau makan , bicara tidak nyambung.
TTV: 150/100mmHg Nadi 86 x/menit, pernapasan 22 x/menit
2) Integument
S : “................... ”
O : tidak ada lesi, terdapat edema di ekstremitas bawah
3) Kepala
S : “………………”
O : tidak ada lesi, bentuk kepala mesochepal,
4) Mata
S : “”
O : (katarak pada mata sebelah kanan, lensa mata kanan keruh, konjungtiva
anaemis)
5) Telinga
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
 6) Hidung dan sinus
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

7) Mulut dan tenggorokan

S : “......”
O : mukosa mulut kering, gigi tidak lengkap, mulut kotor dan halitosis

8) Leher
S : “………………”
O:
9) Payudara
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
10) Pernapasan
S : “………………”
O : (22x/menit)
11) Kardiovaskuler
S : “………………”
O : (terdengar suara jantung S4)

12) Gastrointestinal
S : “ keluarga mengatakan pasien tidak mau makan selama 2 hari”
O:
13) Perkemihan
S : “………………”
O : (terpasang kateter)
15) Muskuloskletal
S : ” ........”
O:

16) System saraf pusat

S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
17) Reproduksi
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

4. Hasil Pengkajian Khusus

a. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan ataugejala Selalu Serin Jarang T.

yang dirasakan klien dalam (3) g (2) (1) Pernah
waktu 3 bulan terakhir berkaitan (0)
 dengan fungsi fungsi
A Fungsi penglihatan 
1. penglihatan kabur
2. mata berair 
3. nyeri pada mata 
B Fungsi pendengaran 
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging 
C Fungsi Paru (Pernafasan) 
6. batuk lama disertai keringat
malam
7. sesak nafas 
8. berdahak/sputum 
D Fungsi Jantung 
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah 
11. nyeri dada 
E Fungsi Pencernaan 
12. mual/ muntah
F 13. nyeri ulu hati 
14. makan dan minum banyak 
(berlebihan)
15.perubahan kebiasaan 
BAB(diare/konstipasi)
G Fungsi Pergerakan 
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang 
belakang
18. nyeri persendian/ bengkak 
H Fungsi Persyarafan 
19. lumpuh/kelemahan otot
20. kehilangan rasa 
21. gemetar / tremor 
22. nyeri/ pegal pada daerah 
tengkuk
I Fungsi Saluran Perkemihan 
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari 
25. tidak mampu mengontrol 
pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah
TOTAL 14 (masalah kesehatan kronis
ringan)

Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat

b. Deskripsi Hari Khusus : hari pernikahan dengan suami

c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1) Psikososial : orang sekitar kesulitan memahami pembicaraan dengan klien
karena klien tidak nyambung saat diajak berbicara
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? “Tidak”
 Apakah klien sering merasa gelisah? ”Tidak”
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? ” Tidak”
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? “ Tidak “
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
3) Spiritual : klien tidak mengikuti kegiatan keagamaan dikarenaka kondisi
tubuh yang lemah

d. Fungsi kognitif

1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status

questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Alamat anda? 
 5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden indonesia sekarang? 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah 4 6

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
1 ORIENTASI (5) 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun 2022 
 Musim panas 
 Tanggal (klien lupa tanggal sekarang)
 Hari (klien lupa ini hari apa)
 Bulan (klien tahu ini bulan apa)
2 ORIENTASI (5) 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi banten
 Kota tangerang
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
(3) mengatakan masing masing obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek jam dinding
 Obyek gelas
 Obyek jendela
4 PERHATIAN 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
DAN dikurangi sampai 5 kali
KALKULASI  95
(5)  90
5 MENGINGAT 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada nomer
(3) 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing
masing obyek
6 BAHASA 2 1 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
 (9) namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut ”tak

1 1 ada, Jika, dan, atau, tetapi”

Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

dari 3 langkah : ”ambil kertas di tangan anda, lipat dua
3 2 dan taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas

sesuai perintah nilai 1 point)
1 1  tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar
2 1  tulis satu kalimat
Total nilai 19

Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
dianggap mampu
 2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN MANDIR KETERANGAN

BANTUAN I
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2x sehari
Jumlah : 2 porsi kecil
Jenis : makanan cair
2 Minum 5 10 Frekuensi : sering
Jumlah : 700ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Klien kesulitan gerak
ketempat tidur/sebaliknya kerana kondisi klien
lemah
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x sekali
menyisir rambut, menggosok dan dibantu oleh
gigi) keluarga
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Dibantu oleh
pakaian, menyeka tubuh, keluarga
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Klien berjalan
dibantu oleh
keluarga karena
kondisi klien lemah
dan tremor
8 Naik turun tangga 5 10 Kondisi klien sudah
tidak kuat / lemah
naik tangga
9 Menggunakan pakaian 5 10 Klien dibantu oleh
keluarga saat
menggunakan
pakaian
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : jarang
Konsistensi : agak
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : sering
Warna : kuning
jernih
Jumlah : 45 ( ketergantungan total)
Interpretasi Hasil :
 91-99 : ketergantungan ringan
61-90 : Ketergantungan moderat/sebagian
21-61 : Ketergantungan berat/total
0-20 : ketergantungan penuh

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir

NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan YA TIDAK 0
hidup anda saat ini? *
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK 0
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini YA* TIDAK 0
hampa?
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di YA TIDAK 0
masa depan? *
6 Apakah anda terganggu dengan YA* TIDAK 0
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan
keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa YA TIDAK 0
bersemangat? *
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu YA* TIDAK 0
hal buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK 0
*
10 Apakah anda seringkali merasa tak YA* TIDAK 0
terbantukan?
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah YA* TIDAK 0
dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK 1
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali YA* TIDAK 0
mengkhawatirkan masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan YA* TIDAK 0
daya ingat anda ?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK 0
 hidup saat ini? *
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan YA* TIDAK 0
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA* TIDAK 0
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa YA* TIDAK 0
lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini YA TIDAK 0
penuh tantangan yang menyenangkan? *
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 0
mengawali suatu kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK 1
energi? *
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK 0
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK 1
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya YA* TIDAK 0
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK 1

27 Apakah anda bangun pagi dengan YA TIDAK 0

perasaan menyenangkan? *
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK 1
mengambil suatu keputusan? *
30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK 1
sebagaimana biasanya? *
TOTAL 6

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil :
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 >22 : depresi berat
g. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan : ada keluarga yang memberikan semangat
kepada Ny.S agar dapat meningkatkan kualitas hidupnya menjadi lebih baik.
h. Lingkungan tempat tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : cukup rapih
b. Penerangan : baik
c. Sirkulasi udara : cukup baik karena ada jendela yang dibuka saat pagi hari
d. Keadaan kamar mandi dan WC : cukup bersih karena dibersihkan setiap seminggu sekali
 e. Pembuangan air kotor :
f. Sumber air minum : air bersih
g. Pembuangan sampah : tersedia tempat sampah
h. Sumber pencemaran :
i. Penataan halaman (kalau ada) :
j. Privasi :
k. Resiko injury :

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien : Ny.S
Usia : 74th
Tanggal : 12 juli 2022

No TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

1 12 juli 2022 DO: Penurunan
 Memiliki riwayat curah jantung Perubahan preload
hipertensi
 klien terdapat edema di
ekstremitas bawah drajat
1
 Terdapat suara jantung
tambahan S4
 Kondisi umum klien
lemah
 TD : 150/100mmHg

DS:

DO : Défisit nutrisi Faktror psikologis

 Terlihat mukosa mulut
kering
 Gigi klien tidak lengkap
 Penurunan berat badan

DS:
 Keluarga mengatakan
klien tidak mau makan
selama 2 hari
 Pasien selalu menolak
untuk makan walau sudah
di bujuk perawat &
 keluarga

DO: Gangguan Gangguan penglihatan

- Terdapat katarak pada persepsi
mata sebelah kanan sensori
- Terlihat lensa mata keruh

DS:
DO: Defisit
- klien terlihat mulutnya perawatan
kotor diri
- klien terdapat halitosis
(bau mulut)

DS:
DO: Intoleransi Kelemahan
- Kondisi klien tampak aktivitas
lemah
- Aktivitas klien tampak
dibantu oleh kelurga

DS:
DO : Resiko jatuh Gangguan penglihatan

 Klien suka memaksa

bangun walaupun kondisi
lemah
 Terdapat katarak sebelan
kanan

DS :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis
dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1. Penurunan curah b/d perubahan preload d/d kondisi umumlemah dan terdengar suara
jantung S4, terdapat edema drajat 1 pada ekstremitas bawah
 2. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis d/d keluarga mengatakan klien tidak mau makan
selama 2 hari dan berat badan menurun
3. Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan d/d klien terdapat katarak pada mata
sebelah kanan
4. Defisit perawatan diri b/d penurunan motivasi atau minat d/d mulut terlihat kotor dan
halitosis (bau mulut)
5. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d/d kondisi klien merasa lemah dan aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
6. Resiko jatuh b/d gangguan penglihatan d/d klien suka memaksa bangun dalam kondisi
lemah

C. RENCANA KEPERAWATAAN
Nama klien : ny. S Ruang :
Usia : 74 tahun Tanggal :

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasi Nama/

No Keperawatan Hasil onal TTD
1 penurunan Setelah dilakukan 1.perawatan jantung
curah jantung tindakan (L.02075)
b/d keperawatan  Identifikasi tanda/gejala
perubahan selama 8 jam primer curah jantung
preload d/d gangguan persepsi  Monitor tekanan darah
kondisi sensori dapat  Monitor berat badan
umumlemah teratasi sebagian setiap hari pada waktu
dan terdengar dengan yang sama
suara jantung kriteria hasil:  Monitor EKG 12
S4, terdapat 1. Curah jantung sadapan
edema drajat ( L.02008 Hal 20)  Monitor aritmla
1 pada - Kekuatan (kelainan irama dan
ekstremitas nadi perifer frekuensi)
bawah sedang  Periksa tekanan darah
- Lelah cukup
 menurun dan frekuensi nadi
- Edema sebelum dan sesudah
cukup aktifitas
menurun  Periksa tekanan darah
- Suara dan frekuensi nadi
jantung s4 sebelum pemberian
cukup obat
menurun  Berikan diet jantung
Tekanan darah yang sesuai
cukup membaik
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Mannajemen nutrisi
b/d faktor tindakan (1.03119 hal 200)
psikologis keperawatan  Identifikasi status
d/d keluarga selama 8 jam nutrisi
mengatakan Resiko defisit  Identifikasi makanan
klien tidak nutrisi dapat yang disukai
mau makan teratasi sebagian  Monitor asupan
selama 2 hari dengan kriteria makanan
dan hasil :  Monitor berat badan
penurunan 1. Status nutrisi  Lakukan oral hygiene
berat badan ( L.03030 hal 121) sebelum makan
- Frekuensi  Sajikan Makanan
makan cukup secara menarik dan
membaik suhu yang sesuai
- Nafsu makan
 Berikan makanan tinggi
cukup
serat untuk mencegah
membaik
kontipasi
- Membran
mukosa cukup
membaik

3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Minimalisasi rangsangan

persepsi tindakan (1.08241 hal 233)
sensori b/d keperawatan  Periksa status mental,
gangguan selama 8 jam status sensori dan
penglihatan gangguan persepsi tingkat kenyamanan
d/d klien sensori dapat  Diskusikan tingkat
terdapat teratasi sebagian toleransi terhadap
katarak pada dengan kriteria beban sensori (mis,
mata sebelah hasil : bising, terlalu terang)
kanan 1. Persepsi sensori  Batasi stimulus
( L.09083 Hal 93) lingkungan (mis,
- Verbalisasi cahaya, suara, aktivitas)
melihat  Jadwal kan aktivitas
bayangan harian dan waktu
 sedang istirahat
Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsi
stimulus
defisit Setelah dilakukan 1. Perawatan mulut
perawatan tindakan (L.11356 hal-332)
diri b/d keperawatan  Indentifikasi kondisi
penurunan selama 8 jam umum
motivasi atau defisit perawatan  Identifikasi kondisi oral
minat d/d diri dapat teratasi  Monitor kebersihan
mulut terlihat sebagian dengan mulut, lidah dan gusi
kotor dan kriteria hasil:  Pilih sikat gigi sesuai
halitosis (bau 1. Perawatan diri dengan kondisi pasien
mulut) (L.11103 hal 81)  Dekatkan alat-alat
- Verbalisasi dalam jangkauan untuk
4 keinginan melakukan perawatan
melakukan mulut mandiri
perawatan  Fasilitasi menyikat gigi
diri cukup secara mandiri
meningkat
 Sikat gigi minimal 2
- Mempertaha
kali hari
nkan
 Sikat gigi dari arah gusi
kebersihan
ke masing-masing gigi
mulut cukup
atas dan bawah
meningkat
 Bersihkan alat-alat
yang telah
dipergunakan
5 Intoleransi Setelah dilakukan 1. manajemen energi (1.05178
aktivitas b/d tindakan hal 176)
kelemahan keperawatan  Identifikasi gangguan
d/d kondisi selama 8 jam fungsi tubuh yang
klien merasa intoleransi mengakibatkan kelehan
lemah dan aktivitas dapat  Monitor kelelahan fisik
aktivitas teratasi sebagian dan emosional
klien dibantu dengan kriteria  Monitor lokasi ketidak
oleh keluarga hasil: nyamanan selama
1. Toleransi melakukan aktivitas
aktivitas (L.05047  Sediakan lingkungan
hal 149) nyaman dan rendah
- Kemudahan stimulus (mis, suara,
dalam cahaya, kunjungan)
melakukan  Lakukan rentang gerak
aktivitas pasif atau aktif
sehari-hari  Berikan aktivitas
meningkat distraksi yang
- Keluhan
 Lelah menyenangkan
menurun  Anjurkan melakukan
- Tekana darah aktivitas secara
membaik bertahap
Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Pencegahan jatuh (1.14540
tindakan hal 279)
keperawatan  Identifikasi faktor
selama 8 jam resiko jatuh (mis, usia
resiko jatuh dapat >65 tahun, penurunan
teratasi sebagian tingkat kesadaran,
dengan kriteria defisit kognitif,
hasil: hipotensi ortostatik,
1. Tingkat jatuh gangguan
(L.14138 hal 140) keseimbangan,
 Jatuh dari gangguan penglihatan,
tempat neuropati)
tidur  Identifikasi resiko jatuh
sedang setidaknya sekali setiap
 Jatuh saat shif atau sesuai dengan
berdiri kebijakan institusi
sedang  Identifikasi faktor
 Jatuh saat lingkungan yang
berjalan meningkatkan resiko
sedang jatuh (mis, lantai licin,
penerangn kurang)
 Pasang handrall tempat
tidur
 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
 Gunakan alat bantu
jalan
 Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :ny. S Ruang :
Tanggal :
Usia : 74 tahun

Tangg Diagno Ja Implementasi Respon Klien Nama

N al sa Kep m /TTD
o
1  Mengidentifika
si status nutrisi
 Mengidentifika
si makanan
yang disukai
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat
badan
 Melakukan oral
hygiene
sebelum makan
 Sajikan
Makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai

2  Memeriksa
status mental,
status sensori
dan tingkat
kenyamanan
 Mendiiskusikan
tingkat
toleransi
terhadap beban
sensori (mis,
 bising, terlalu
terang)
 Membatasi
stimulus
lingkungan
(mis, cahaya,
suara, aktivitas)
 Menjadwal kan
aktivitas harian
dan waktu
istirahat
 Mengkolaboras
ikan pemberian
obat yang
mempengaruhi
persepsi
stimulus

3  Mengidentifika
si tanda/gejala
primer curah
jantung
 Memonitor
tekanan darah
 Memonitor
berat badan
setiap hari pada
waktu yang
sama
 Monitor EKG
12 sadapan
 Memonitor
aritmla
(kelainan irama
dan frekuensi)
 Memeriksa
tekanan darah
dan frekuensi
nadi sebelum
dan sesudah
aktifitas
 Memeriksa
tekanan darah
 dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat
 Memberikan
diet jantung
yang sesuai

 mengidentifika
si gangguan
fungsi tubuh
yang
mengakibatkan
kelehan
 Memonitor
kelelahan fisik
dan emosional
 Memonitor
lokasi ketidak
nyamanan
selama
melakukan
aktivitas
 Menyediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
(mis, suara,
cahaya,
kunjungan)
 Melakukan
rentang gerak
pasif atau aktif
 Memberikan
aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
 menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap