ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D
DIRUANG DURIAN

Disusun Oleh:

Nurbaiti Rahmadani

21.14901.026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2021-2022

Format Laporan Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas
1) Klien

Nama klien : Ny.R

No RM :-
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 31 Desember 1956
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawainan : Janda
Agama : Islam
Suku Bangsa :
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Pengemis
Alamat : Cilodong, Rt 005 Rw 002 Jawa
Timur
Tgl Masuk Panti : 22 juli 2016
Dx Medis :

2) Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab :

Umur :
 Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

3) Care Giver

Nama :
Umur ;
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saat ini : Pengemis
 Pekerjaan sebelumnya : Pembantu rumah tangga
 Sumber pendapatan : -
 Pendapatan : -

c. Aktifitas rekreasi
 Hobi : -
 Berpergian / wisata : klien mengatakan pernah pergi wisata
 Keanggotaan organisasi : klien mengatakan tidak pernah ikut organisasi

d. Riwayat Keluarga
1) Saudara kandung
 Nama Keadaan saat ini Ket
- - -

2) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak mengetahui keluarganya
3) Genogram
4) Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
Klien mengatakan tidak mengetahui keluarganya

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : cukup baik
 Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, buah
 Kebiasaan sebelum makan : -
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Alergi terhadap makanan : tidak ada
 Pantangan makan : tidak ada
 Keluhan yang berhubungan dengan makanan : Klien mengatakan tidak
ada keluhan dalam makan
b. Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi dan waktu : 4-6 kali
 Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak ada
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
2) BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 kali sehari
 Konsistensi : sedikit keras
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
  Pengalaman penggunaan laksatif : tidak ada
c. Personal hygiene
1) Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : klien mengatakan mandi 1x sehari di
bantu oleh perawat
 Pemakaian sabun : ya
2) Oral hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : klien mengatakan tidak gosok gigi
 Menggunakan pasta gigi : tidak
3) Cuci rambut
 Frekuensi : 2 hari 1x
 Penggunaan shampoo : ya
4) Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : seminggu 1 kali
 Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun : tidak
d. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam : -
 Tidur siang : ya,
 Keluhan : tidak ada keluhan tidur
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga : klien mengatakan tidak pernah olahraga saat ini
 Nonton tv : tidak
 Berkebun : tidak
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : tidak
 Minuman keras : tidak
 Ketergantungan obat : tidak
3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 1) Keluhan utama : klien mengatakan nyeri kaki sebalah kiri akibat terbentur dan
tangan kanan terasa sakit rasa nyerinya hilang timbul saat digerakan saja
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
2) Riwayat alergi : tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : tidak ada
4) Riwayat dirawat di RS : tidak ada
5) Riwayat pemakaian obat : tidak ada
c. Pengkajian / pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
 KU : baik
 Kesadaran : CM
 TTV : TD 111/59 mmHg N:98x/mnt Sh:36,0C RR:22x/mnt
2) Integument
 Kulit klien tampak kering
 Nampak adanya lesi bekas garukan kuku klien
3) Kepala
 Bentuk kepala normal
 Distribusi rambut merata
 Rambut klien sudah beruban
4) Mata
 Mata simetris kiri dan kanan
 Jarak pandang baik
 Lensa mata tidak keruh
5) Telinga
 Telinga simetris kiri dan kanan
 Tampak ada kotoran telinga
 Fungsi pendengaran kurang
6) Hidung dan sinus
 Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
  Tidak ada nyeri tekan pada hidung
 Tidak ada sinus
7) Mulut dan tenggorokan
 Mulut klien tampak kering
 Tidak ada nyeri menelan
 Gigi tidak lengkap
 Bicara sedikit tidak jelas
8) Leher
 Tidak ada benjolan pada area leher
 Tidak ada peningkatan vena jugularis
9) Payudara
 Payudara simetrsi kiri dan kanan
 Tidak ada nyeri pada area payudara
10) Pernapasan
 RR : 22x/menit
 Suara nafas vesikuler
11) Kardiovaskular
 TD : 111/59 mmHg
12) Gastrointenstinal
 Tidak ada lesi pada area abdomen
 Tidak ada pembesaran atau nyeri tekan pada area abdomen
13) Perkemihan
 Tidak ada nyeri saat berkemih
14) Muskulo
Tampak adanya benjolan pada lutut klien bagian kanan dan terasa sedikit nyeri
saat di Gerakan

15) Reproduksi
 Tidak ada keluhan reproduksi
4. Hasil pengkajian khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan ataugejala Selalu Serin Jarang T.

yang dirasakan klien dalam (3) g (2) (1) Pernah
waktu 3 bulan terakhir berkaitan (0)
dengan fungsi fungsi
A Fungsi penglihatan 
1. penglihatan kabur
2. mata berair 
3. nyeri pada mata 
B Fungsi pendengaran 
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging 
C Fungsi Paru (Pernafasan) 
6. batuk lama disertai keringat
malam
7. sesak nafas 
8. berdahak/sputum 
D Fungsi Jantung 
9. jantung berdebar debar
10. cepat lelah pada kaki/tangan 
11. nyeri dada 
E Fungsi Pencernaan 
12. mual/ muntah
F 13. nyeri ulu hati 
14. makan dan minum banyak 
(berlebihan)
15.perubahan kebiasaan 
BAB(diare/konstipasi)
 G Fungsi Pergerakan 
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang 
belakang
18. nyeri persendian/ bengkak 
H Fungsi Persyarafan 
19. kelemahan
20. kehilangan rasa 
21. gemetar / tremor 
22. nyeri/ pegal pada daerah 
tengkuk
I Fungsi Saluran Perkemihan 
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari 
25. tidak mampu mengontrol 
pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah 8 4
TOTAL 12

Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
Hasil : 14 ( masalah kesehatan kronis ringan )
b. Deskripsi Hari Khusus : deskripsikan hari hari khusus yang dirasakan oleh lansia memiliki
arti yang penting (menyenangkan ataupun tidak)
Jawab : Klien mengatakan ia ingat tanggal lahirnya
c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1) Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Jawab : Pada saat tinggal di panti klien tidak dapat mengobrol dengan orang lain
karena menurutnya teman- temannya hanya diam saja
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Hasil : Masalah Emosional Negatif (-)
3) Spiritual
Agama : Islam
Kegiataan keagamaan : jarang di lakukan
d. Fungsi kognitif
1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini
 4 Alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang? 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Hasil : 4 Kerusakan intelektual Berat
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
1 ORIENTASI 5 0 Menyebutkan dengan benar :
(5)  Tahun
 Musim hujan
 Tanggal
 Hari senin
 Bulan januari
2 ORIENTASI 4 0 Dimana kita sekarang?
(4)  Negara indonesia
 Provinsi Jakarta
 Kota Jakarta
 Panti budi mulia 2
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
(3) untuk mengatakan masing masing obyek,
 kemudian tanyakan kepada klien ketiga
obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek pulpen
 Obyek kertas
 Obyek jam tangan
4 PERHATIAN 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
(5)  86
 79
 72
 65
5 MENGINGA 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
T obyek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila
(3) benar 1 point untuk masing masing obyek
 Obyek pulpen
 Obyek kertas
 Obyek jam tangan
6 BAHASA 2 2 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan
(9) tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
 Lemari
 Sendok

1 0 Minta kepada klien untuk mengulang kata

berikut ”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi”

3 3 Minta lien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
  taruh di lantai

1 1 Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda

2 0 Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

 Saya suka makan buah

 Menyalin gambar ×

Total nilai 12

Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Hasil : 16 ( terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat )

e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
 D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
dianggap

2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUA
N
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3
Jumlah : 1 piring
Jenis : nasi sayur
lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-6x
Jumlah : 600 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 1x
menyisir rambut, menggosok
 gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Total : 75
Interpretasi Hasil :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
f.Status psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan YA* TIDAK
hidup anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini YA* TIDAK
hampa?
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA TIDAK
*
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di YA TIDAK
masa depan? *
6 Apakah anda terganggu dengan YA* TIDAK
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan
keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa YA* TIDAK
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu YA TIDAK
hal buruk bakal menimpa anda? *
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA* TIDAK
10 Apakah anda seringkali merasa tak YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah YA* TIDAK
dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali YA* TIDAK
mengkhawatirkan masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan YA* TIDAK
daya ingat anda ?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK
 hidup saat ini? *
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan YA TIDAK
putus asa? *
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA* TIDAK
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa YA* TIDAK
lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini YA* TIDAK
penuh tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK
energi? *
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya YA TIDAK
karena alasan sepele? *
25 Apakah anda sering merasa bagaikan YA TIDAK
menangis? *
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK

27 Apakah anda bangun pagi dengan YA* TIDAK

perasaan menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK
mengambil suatu keputusan? *
30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK
sebagaimana biasanya? *
TOTAL 15
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil :

 0-4 : depresi tidak terjadi

 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat
Hasil :
g. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan : Keluarga
a. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : keadaan ruangan kurang rapih
2. Penerangan dan sirkulasi udara : Penerangan dan sirkulasi udara Ny.Y cukup karna
memiliki jendela dan ventilasi dan ruangan yang cukup
3. Keadaan kamar mandi dan WC : memiliki kamar mandi beralaskan keramik,WC
berbentuk leher angsa dan terlihat bersih
4. Pembuangan air kotor : panti memiliki pembuangan air kotor (got)
5. Sumber air minum : Air galon
6. Pembuangan sampah : panti memiliki tempat sampah yang memadai
 INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)
Tanggal pemeriksaan : 13 September 2022
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin :P
Usia : 60 thn
BB / TB :
IMT :

I. SKRINING

Hasil Penilaian
A Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 2
bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan
saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?

0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)

1 = kehilangan nafsu makan sedang
(moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ? 1

0 = kehilangan BB>3
kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C Kemampuan melakukan mobilitas ? 0

0 = di ranjang saja atau di kursi roda

1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda
 namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan 0
terakhir ?

0 = ya
2 = tidak
E Mengalami masalah neuropsikologis? 1

0 = dementia atau depresi

berat
1 = demensia sedang
(moderate)
2 = tidak ada masalah
psikologis
F Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?

0 = IMT < 19 kg/m2

1 = IMT 19 - 21
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL

SKOR SKRINING

- Sub total maksimal 14

- Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
- Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
II. PENILAIAN SKRINING
FORMULIR PENILAIAN

Hasil Penilaian

G Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/Rumah Sakit)?

0 = tidak
1 = ya
H Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari

0 = ya
1 = tidak
I Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?

0 = ya
1 = tidak
J Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
- Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per
hari -> ya/tidak
- 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu -> ya /
tidak
- Daging ikan atau unggas setiap hari -> ya / tidak

0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya

0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau
lebih per hari ?

0 = tidak
1 = ya
M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari ?

0.0 = kurang dari 3 gelas

0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
 N Bagaimana cara makan ?

0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 2 = makan sendiri
tanpa kesulitan apapun juga
O Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?

0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi 2 = tidak ada masalah gizi
P Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan
orang tersebut ?

0 = tidak sebaik dia

0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
Q Lingkar lengan atas (cm)?

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R Lingkar betis (cm) ?

0 < 31 cm
1 > 31 cm
SUB TOTAL

PENILAIAN SKOR

I. Skor Skrining :
II. Skor Penilaian :

Instrumen APGAR Family

Nama : Ny.R
 Usia :-
Jenis Kelamin : Perempuan

No. Pertanyaan Hampir Kadang- Tidak

Selalu (2) kadang (1) pernah (0)
1. A : Adaptasi
Saya merasa puas karena saya dapat meminta
bantuan keluarga saya saat ada sesuatu yang
mengganggu saya
2. P : Partnership
Saya merasa puas karena keluarga saya
membicara setiap hal dan berbagai masalah
dengan saya
3. G : Growth
Saya merasa puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk terlibat dalam aktivitas atau kegiatan
Baru
4. A : Afek
Saya merasa puas karena keluarga saya
memperlihatkan kasih sayang dan berespons
terhadap emosi saya, seperti rasa marah,
penderitaan, dan kasih sayang
5. R : Resolve
Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
dan saya meluangkan waktu bersama-sama
Jumlah

Penilaian
Selalu : Skor 2
Kadang – kadang : Skor 1
Tidak permah : Skor 0
Interpretasi:
Nilai 7 sampai 10 = keluarga memiliki fungsi yang baik
Nilai 4 sampai 6 = keluarga mengalami disfungsi tingkat menengah
Nilai 0 sampai 3 = keluarga mengalami disfungsi tingkat tinggi
B. Analisa Data
Nama Klien : Ny.R
Usia : 60
Ruang : Durian
Tanggal : 13 September 2022

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Penyebab

jam keperawatan
1 13/09/22 Ds : Nyeri akut Cidera traumatis
12.30 -Klien mengatakan nyeri di bagain
kaki sebelah kiri dan tangan sebelah
kanan
-Klien mengatakan kaki dan
tangannya sakit bila digerakan
-Klien mengatakan nyeri skala 4
Do :
-Klien tampak sedikit kesulitan saat
mengerakan kakinya yang sakit
- klien tampak sedikit tidak nyaman
2 13/09/22 Ds : Gangguan Perubahan
postur tubh yang
12.30 -Klien mengatakan jika mandi ia mobilitas bungkuk
perlu dibantu fisik
-Klien mengatakan hanya mampu
tiduran di Kasur

Do :
-Klien tampak duduk sambal tiduran
di Kasur
- postur tubuh klien Nampak
 membungkuk
-Klien tampak melakukan aktfitas di
bed
3 14/09/22 Ds : Deficit Kelemahan fisik
08.00 - Klien mengatakan mandi hanya perawatan
sekali saja yaitu di pagi hari diri
Do :
- Klien mapak kotor
- Klien Nampak bau
- Kuku klien Nampak Panjang
- Klien Nampak Adanya kotoran
pada matanya
4 14/09/22 Ds: Resiko jatuh Gangguan
08.00 - Klien mengatakan jika ia ingin keseimbangan
berdiri perlu di bantu oleh orang
lain dan pegangan dengan benda-
benda di sekitar
- Klien mengatakan pernah terjatuh
saat selesai mandi
Do :
- Klien hanya mampu berdiri
dengan memegang benda di
sekitarnya untuk berdiri
- Klien Nampak kesulitan untuk
berdiri
- Lantai Nampak sedikit licin

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d cedera traumatis
2. Gangguan mobilitas fisik b/d perubahan bentuk tubuh yang bungkuk
3. Deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik
 4. Resik jatuh b/d gangguan keseimbangan klien

b. Rencana Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

. Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan diharapkan nyeri klien Observasi
menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri - Identifikasi faktor yang
Indikator Saat ini Target memperberat dan
Keluhan Cukup Menuru memperingan nyeri
nyeri meningka n5 Terapeutik
t2 - Berikan terapi non
Meringis Sedang 3 Menuru farmakologis untuk
n5 mengurangi rasa nyeri
Sikap Sedang 3 Menuru
n5 seperti hypnosis 5 jari
protektif
- Control lingkungan
Mual Sedang 3 Menuru
n5 yang memperberat rasa
nyeri (misal:
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
mobilitas keperawatan diharapkan kebutuhan
No Diagnosa SLKI SIKI
. Keperawatan
fisik mobilisasi klien terpenuhi dengan Observasi
kriteria hasil : - identifikasi adanya
Mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik
Indikator Saat ini Target lainnya
Pergeraka Menurun Meningka - identifikasi toleransi
n 1 t5 fisik melakukan
ekremitas pergerakan
Nyeri Cukup Menurun - monitor kondisi umum
meningka 5 selama melakukan
t2 mobilisasi
Gerakan Cukup Menurun Teraupetik
5 - fasilitasi aktifitas
terbatas meningka
t2 mobilisasi dengan alat
Kelemaha Sedang 3 Menurun bantu
5 - fasilitasi melakukan
n fisik
pergerakan ROM
Edukasi
- ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
- edukasi ROM
3 Deficit Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan dri
perawatan keperawatan diharapkan kebutuhan Tindakan
diri mobilisasi klien terpenuhi dengan - monitor tingkat
kriteria hasil : kemandiiran pasien
Perawatan diri : terapeutik
Indicator Saat ini Target - damping klien dalam
Kemampua Menurun Sedang 3 melakukan perawatan
n mandi 1 diri sampai mandiir
No Diagnosa SLKI SIKI
. Keperawatan
Kemampua Cukup Sedang 3 - fasilitasi untuk
n menurun menerima keadaan
mengenakan 2 ketergantungan
pakaian - fasilitasi kemandirian ,
Verbalisa Menurun Sedang 3 bantu jika tidak
keininan 1 mampu melakuakn
melakukan perawtaan diri
perawatan edukasi
diri - anjurkan melakuakn
Minat Menurun Sedang 3 perawatan diri secara
melakuakan 1 konsisten sesuai
perawatan kemampuan
diri
4 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh
keperawatan diharapkan kebutuhan Tindakan
mobilisasi klien terpenuhi dengan - indentifikasi faktor
kriteria hasil : lingkungan yang
Ambulasi meningkatkan resiko
Indicator Saat ini Target jatuh ( mis. Lantai
Berjalan Menurun Sedang 3 licin, penerangan
dengan 1 kurang)
Langkah - monitor kemampuan
yang pelan berpindah dari tempat
Nyeri saat Meningkat Sedang 3 tidur ke kursi roda dan
berjalan 1 sebaliknya
terapeutik
- gunakan alat bantu
berjalan ( mis. Kursi
roda, walker)
No Diagnosa SLKI SIKI
. Keperawatan
dukungan mobilisasi
observasi
- identifikasi adnaya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
terapeutik
- fasilitasi aktivitas
dengan alat bantu
( pagar tempat tidur)
edukasi
- anjurkan melakuakn
mobilisasi dini