FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap                     : Oma C
Tempat/tgl lahir                  : 80 tahun
Jenis kelamin                      : Perempuan
Status perkawinan              : Menikah
Agama                                : Kristen
Suku bangsa                       : Indo-belanda
Pendidikan terakhir            : sarjana
Diagnose medis (bila ada) :
Alamat                                : panti pniel bintaro
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama                                        : Tracy
Alamat                                      : jakarta
No. telepon                               :
Hubungan dengan klien           : anak
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini                      : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya              : Dosen
Sumber pendapatan                  : dari anaknya
Kecukupan pendapatan            :  cukup 
4. Aktivitas rekreasi
Hobi                                          : tidak ada
Berpergian/wisata                     : tidak ada
Keanggotaan organisasi            : tidak ada
Lain-lain                                   : -tidak ada
 5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
Tracy baik anak

b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

…tidak ada………………………..

B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi, sayur , buah
d. Kebiasaan sebelum Makan : Berdoa
e. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
g. Pantangan makanan : Tidak ada
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : klien makan dengan dibantu di
suapin
2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi   dan waktu : klien menggunakan pampers
2) Kebiasaan BAK pada malam hari : klien menggunakan pampers
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : klien tidak bisa mengontrol BAK
b. BAB
1) Frekuensi dan waktu : 1-2x /hari
2) Konsistensi : lembek
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien tidak bisa mengontrol BAB
4) Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
1) Frekuesi dan waktu mandi : 1 x di pagi hari
2) Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : ya
b. Oral hygiene
1) Frekuensi dan gosok gigi :1x
2) Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : 2 x seminggu
2) Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
1) Frekuensi gunting kuku : 1 x seminggu
2) Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : tidak
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur malam : 6-7 jam
b. Tidur siang : 1 jam
c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olaraga                        : berjemur
b. Nonton TV                  : kadang-kadang
c. Berkebun/memasak     : tidak
d. Lain-lain                      : tidak
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak
c. Ketergantungan terhadap Obat ( ya/tidak ) : tidak
 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Mandi pagi 30 menit
Sarapan pagi 30 menit
Berjemur 30 menit
Mengikuti TAK
10 menit
Makan snack pagi
4-5 jam
Berkumpul di aula panti
30 menit
Makan siang
Tidur siang 1 jam

Makan sore 30 menit

Ibadah 30 menit
Tidur malam 6 jam

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien tidak mampu mengenali diri sendiri
dan orang lain, bicara tidak dimengerti,sering bicara sendiri, tidak mampu mengingat
masa lalu, diajak bicara tidak nyambung
b. Gejala yang dirasakan :
c. Factor pencetus :
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak           ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : kurang lebih 3 tahun
f. Upaya mengatasi :
1) Pergi ke RS/klinik pengobatan : tidak
2) Pergi kebidan atau perawat : tidak
3) Mengonsumsi obat-obatan sendiri : tidak
4) Mengonsumsi obat-obatan tradisional: tidak
 5) Lain-lain : tidak ada
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita                                    : Hipertensi
b. Riwayat alergi (obat, debu, makanan, dan lain-lain) : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan               : tidak ada
d. Riwayat dirawat di RS           : tidak
e. Riwatyat pemakaian Obat      : tidak

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, Dan palpasi )

a. Keadaan umum ( TTV )          :
ND : 80 x/mnt
TD : 130/90 mmhg
RR :  20 x/ mnt
S : 36,6°C
b. Kesadaran umum                    : Baik
c. Penampilan umum                   : baik
d. Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: sehat
e. BB/TB                                     : tidak dikaji
f. Rambut
Inspeksi : bersih
Palpasi : tidak ada ketombe
Jenis rambut : lurus
Warna rambut : putih
Kebersihan rambut/kulit kepala : bersih
g. Mata
Fungsi pengihatan: baik Palpebra:
Ukuran pupil:            Isokor
Konjuntiva: tidak anemis Sclera: tidak ikterik
 Lensa/iris: Oedema palpebra:
Pupil: Replek cahaya : (+)
h. Telinga
Fungsi pendengaran: Baik Fungsi keseimbangan:
Kebersihan: Bersih Daun telinga:   simetris      
Mastoid: tidak Secret: tidak ada
Warna sekret: tidak

i. Mulut,gigi,dan bibir
Membrane mukosa: lembab Kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi: tidak ada caries Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada
Kesulitan menelan: tidak ada
j. Dada
Inspeksi: simetris, bentuk normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Sonor
Auskultasi: tidak ada suara tambahan
k. Abdomen
Insfeksi: simetris
Auskultasi: Bising usus 16 x / mnt
Perkusi: Timpani
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
l. Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): putih
Kelembapan: lembab
Turgor kulit: baik
Ada atau tidaknya edema: tidak ada
m. Ektermitas atas                        : bisa digerakkan
n. Ektermitas bawah                   : mengalami kekakuan sendi

D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Masalah kesehatan kronis : Dimensia
2. Fungsi kognitif : kerusakan kognitif
3. Status fungsional : ketergantungan
4. Status psikologis ( skala depresi) :
5. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih
2. Penerangan : cukup
3. Sirkulasi darah : baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor : saluran air pembuangan
6. Sumber air minum : air yang di masak
7. Pembuangan sampah : pembuangan sampahh berbayar
8. Sumber pencemaran : tidak ada
9. Penataan halaman (kalau ada) : baik
10. Privasi :
11. Resiko injuri : klien mengalami kekakuan sendi pada ekstrimitas
bawah, klien mobilisasi menggunakan kursi roda
Resume : Klien Oma C, usia kurang lebih 80 tahun, tinggal di panti pniel bintaro sejak
kurang lebih 3 tahun yang lalu. Suami sudah meninggal dan mempunyai 2 orang anak yang
sudah bekerja dan berumah tangga berumah tangga. Saat ini klien sudah tidak mengenali
dirinya sendiri dan orang lain, bicara tidak dipahami dan sering bicara sendiri. Klien mandi
dibantu oleh care giver, harus dibujuk dan kadang kadang menolak. tidak mampu merawat
diri sendiri, pemenuhan kebutuhan seperti mandi, makan harus di bantu . tidak mampu
mengontrol BAK dan BAB. Klien tidak mampu berjalan, kaki kanan dan kiri mengalami
kekakuan sendi, klien menggunakan kursi roda.
      Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

F. Diagnosa Medis
Dimensia

G. WOC

H. Analisa Data
Nama : Oma C
Alamat : Panti pniel Bintaro
Dx Medis : Dimensia

Data fokus Etiologi Problem

DS : care giver mengatakan klien lupa
dengan orang disekitarnya, bahkan
orang terdekat pun lupa
DO: klien tidak mampu menyebutkan
identitasnya dengan jelas, bicara
tidak dimengerti, dan sering bicara
sendiri .Hasil pengkajian MMSE 0
Dimensia Gangguan memori
Kehilangan kemampuan
menyelesaikan masalah;
Perubahan mengawasi
keadaan kompleks dan
berpikir abstrak,emosi
labil,pelupa,apatis

Gangguan memori

DS : care giver mengatakan klien susah Dimensia Defisit perawatan

diajak mandi, harus dibujuk dan diri
sering marah jika dipaksa mandi
DO: Klien mandi 1x sehari, jika diajak Perubahan kemampuan
mandi harus dibujuk dan kadang merawat diri sendiri
marah.tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/ketoilet
secara mandiri. Tidak mampu
mengontrol BAK dan BAB Defisit perawatan diri
Hasil pengkajian KATZ Index 1
Hasil pengkajian barthei Indeks 55
DS : care giver mengatakan kaki kanan Dimensia Gangguan mobilitas
dan kiri tidak mampu untuk fisik
digerakkan Kehilangan tonus otot
DO : klien saat melakukan perpindahan
posisi selalu dibantu, fisik lemah, Gangguan mobilitas
sendi kaku, gerakan terbatas. fisik
 DS: - Dimensia Resiko jatuh
DO :klien berusia >80 th, klien
mengalami kelemahan pada Kehilangan tonus otot
ekstrimitas bawah, tidak mampu
berjalan, Hasil Score pada penilaian
keseimbangan 13. Pennurunan
kemampuan aktifitas

Resiko jatuh

I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan Memori ( D.0062) berhubungan dengan penurunan daya ingat

2. Defisit Perawatan Diri ( D.0109) berhubungan dengan perubahan kemampuan merawat diri
sendiri

3. Gangguan Mobilitas Fisik ( D.0054)berhubungan dengan kelemahan dan kekakuan sendi

ekstrimitas bawah

4. Resiko Jatuh (D.0143) berhubungan dengan penurunan kemampuan aktifitas

J. Intervensi

No SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Memori Setelah dilakukan tindakan Latihan Memori (I.06188)
( D.0062) keperawatan 3x24 jam
Observasi
diharapkan memori meningkat
(L.09079), dengan kriteria 1. Identifikasi masalah memori
hasil :
yang dialami
1. Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi kesalahan
mempelajari hal baru terhadap orientasi
meningkat (5) 3. Monitor perilaku dan
2. Verbalisasi kemampuan perubahan memori selama
mengingat informasi
 faktual meningkat (5) terapi

3. Verbalisasi kemampuan Teraupetik

mengingat perilaku 1. Rencanakan metode mengajar
tertentu yang pernah sesuai kemampuan pasien
dilakukan meningkat (5) 2. Stimulus memori dengan
4. Verbalisasi kemampuan mengulang pikiran yang
mengingat peristiwa terakhir kali di ucapkan
meningkat (5) 3. Koreksi kesalahan orientasi
5. Verbalisasi pengalaman 4. Fasilitasi mengingat Kembali
lupa menurun (5) pengalaman masa lalu
5. Fasilitas tugas pembelajaran
6. Fasilitas kemampuan
konsentrasi
7. Stimulasi menggunakan
memori pada peristiwa yang
baru terjadi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

Latihan
2. Ajarkan teknik memori yang
tepat (mis. Imajinasi visual,
permainan)
Kolaborasi

Rujuk pada terapi okupasi

2 Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri =

Diri ( D.0109) keperawatan 3x24 jam Mandi ( I.11352)
diharapakan Perawatan diri
 meningkat (L.11103), dengan Observasi
kriteria hasil 1. Identifikasi jenis bantuan yang
1. Kemampuan mandi dibutuhkan
meningkat (5)
2. Kemampuan 2. Monitor kebersihan tubuh
mengenakan pakaian (misal kuku)
meningkat (5)
3. Kemampuan ke toilet 3. Monitor integritas kulit
(BAB/BAK) meningkat Teraupetik
(5)
5.Mempertahankan
1. Sediakan peralatan mandi
kebersihan diri meningkat
(mis. Sabun, sikat gigi,
(5)
shampoo)
2. Fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
3. Fasilitas mandi, sesuai
kebutuhan
4. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi

Jelaskan manfaat mandi dan

dampak tidak mandi terhadap
Kesehatan
3 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)
(D.0143) keperawatan 3x8 jam Mengidentifikasi dan
diharapkan Tingkat Jatuh menurunkan resiko terjatuh
Menurun (L.14138), akibat perubahan kondisi fisik
dengan kriteria hasil : atau psikologis
1. Jatuh dari tempat tidur Tindakan
menurun : 5 Observasi
2. Jatuh saat berdiri 1. Identifikasi faktor resiko
menurun : 5 jatuh
3. Jatuh saat duduk 2. Identifikasi resiko jatuh
 menurun : 5 setidaknya sekali setiap shift
4. Jatuh saat berjalan atau sesuai dengan kebijakan
menurun : 5 institusi
5. Jatuh saat dikamar 3. Identifikasi faktor
mandi menurun : 5 lingkungan yang
6. Jatuh saat dipindahkan meningkatkan resiko jatuh
menurun : 5 4. Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. Patikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pemantauan perawat dari
nurse stasion
6. Gunakan alat bantu berjalan
7. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat.
4 gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (Siki
Fisik ( D.0054) keperawatan 3x24 jam I.06171)
mobilitas fisik meningkat
(L.05042) dengan kriteria Observasi
hasil:
1. Identifikasi adanya nyeri
1. Pergerakan ekstremitas atau keluhan fisik lainnya
meningkat : 5 2. Identifikasi toleransi fisik
2. Kekuatan otot melakukan ambulasi
meningkat : 5 3. Monitor frekuensi jantung
3. Rentang gerak (ROM) dan tekanan darah sebelum
meningkat : 5 memulai ambulasi
4. Nyeri Menurun : 5 4. Monitor kondisi umum
5. Kecemasan menurun : selama melakukan ambulasi
5
Teraupetik
6. Kaku sendi menurun :
5 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
7. Gerakan tidak dengan alat bantu (mis.
terkoordinasi tongkat, kruk)
menurun : 5
8. Gerakan terbatas 2. Fasilitasi melakukan
menurun : 5 mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
9. Kelemahan fisik menurun
membantu pasien dalam
:5
meningkatkan ambulasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi

Edukasi

1. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
2. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Dukungan mobilisasi (Siki

I.05173)

Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri

atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
 selama melakukan mobilisasi

Teraupetik

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi

dengan alat bantu (mis: pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis:
duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

K. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ tgl /jam dx.keperawatan Implementasi Evaluasi

Sabtu Gangguan Memori Latihan Memori (I.06188) S : care giver
mengatakan klien
( D.0062
4-2-23 Observasi lupa dengan orang
disekitarnya,
1.Mengidentifikasi masalah
bahkan orang
memori yang dialami terdekat pun lupa
O: klien tidak mampu
2.Mengidentifikasi
menyebutkan
kesalahan terhadap orientasi
identitasnya dengan
3. Memonitor perilaku
jelas, bicara tidak
dan perubahan memori
dimengerti, dan
selama terapi
sering bicara sendiri
Teraupetik
.Hasil pengkajian
1. merencanakan
MMSE 0
metode mengajar sesuai
A : masalah belum
kemampuan pasien
teratasi
2.Menstimulus memori
P : lanjutkan Intervensi
dengan mengulang pikiran
yang terakhir kali di ucapkan
3. Mengkoreksi kesalahan
orientasi
4.memfasilitasi mengingat
Kembali pengalaman masa
lalu
5.memfasilitas tugas
pembelajaran
6. memfasilitas kemampuan
konsentrasi
7.Menstimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi

Edukasi
1. menjelaskan tujuan
dan prosedur Latihan
 2. mengajarkan teknik
memori yang tepat (mis.
Imajinasi visual, permainan)

Sabtu Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri S : care giver

mengatakan klien
4-2-23 ( D.0109) = Mandi ( I.11352)
susah diajak
Observasi mandi, harus
dibujuk dan sering
1. Mengidentifikasi jenis
marah jika dipaksa
bantuan yang dibutuhkan mandi
O: Klien mandi 1x
2. memonitor kebersihan
sehari, jika diajak
tubuh (misal kuku) mandi harus
dibujuk dan
3. Memonitor integritas kulit
kadang
Teraupetik marah.tidak
mampu
1.Menyediakan peralatan
mandi/mengenakan
mandi (mis. Sabun, sikat pakaian/ketoilet
secara mandiri.
gigi, shampoo)
Tidak mampu
2. Menfasilitasi menggosok mengontrol BAK
dan BAB
gigi, sesuai kebutuhan
Hasil pengkajian
3. Memfasilitas mandi, KATZ Index 1
Hasil pengkajian
sesuai kebutuhan
barthel Indeks 55
4. memberikan bantuan
A : Masalah belum
sesuai tingkat kemandirian
teratasi
Edukasi
P : lanjutkan Intervensi
Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap Kesehatan
Sabtu gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi (Siki S : care giver
mengatakan kaki
4-2-23 Fisik ( D.0054 I.06171)
kanan dan kiri
Observasi tidak mampu untuk
digerakkan
1. mengidentifikasi adanya
O : klien saat melakukan
nyeri atau keluhan fisik
perpindahan posisi
lainnya selalu dibantu,
2. mengidentifikasi toleransi fisik lemah, sendi
fisik melakukan ambulasi kaku, gerakan
3. Memonitor frekuensi terbatas
jantung dan tekanan darah A : Masalah belum
sebelum memulai ambulasi tertasi
4. Memonitor kondisi umum P : lanjutkan Intervensi
selama melakukan ambulasi
Teraupetik
1. memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
2. memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
4. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
Edukasi
1. menganjurkan melakukan
ambulasi dini
2. mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
Dukungan mobilisasi (Siki
I.05173)
Observasi
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Teraupetik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis: pagar tempat tidur)
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
 tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Sabtu Resiko Jatuh (D.0143 Pencegahan jatuh (I.14540) S:
O :klien berusia >80 th,
4-2-23 Mengidentifikasi dan
klien mengalami
menurunkan resiko
kelemahan pada
terjatuh akibat perubahan
ekstrimitas bawah,
kondisi fisik atau
tidak mampu
psikologis
berjalan, Hasil
Tindakan
Score pada
Observasi
penilaian
1. Mengidentifikasi faktor
keseimbangan 13.
resiko jatuh
A : Masalah belum
2. mengidentifikasi resiko
teratasi
jatuh setidaknya sekali setiap
P : lanjutkan Intervensi
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4. menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
5. memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. mengorientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
2. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
 3. memasang handrail
tempat tidur
4. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
5. Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat
dari nurse stasion
6. Menggunakan alat bantu
berjalan
7. mendekatkan bel
pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
1. Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

3.Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh

Hari/ tgl /jam dx.keperawatan Implementasi Evaluasi

Senin Gangguan Memori Latihan Memori (I.06188) S : care giver
mengatakan klien
6-2-23 ( D.0062 Observasi
lupa dengan orang
1.Mengidentifikasi masalah disekitarnya,
bahkan orang
memori yang dialami
terdekat pun lupa
2.Mengidentifikasi O: klien tidak mampu
 kesalahan terhadap orientasi menyebutkan
3. Memonitor perilaku identitasnya dengan
dan perubahan memori jelas, bicara tidak
selama terapi dimengerti, dan
Teraupetik sering bicara sendiri
1. merencanakan .Hasil pengkajian
metode mengajar sesuai MMSE 0
kemampuan pasien A : masalah belum
2.Menstimulus memori teratasi
dengan mengulang pikiran P : lanjutkan Intervensi
yang terakhir kali di ucapkan
3.memfasilitasi mengingat
Kembali pengalaman masa
lalu
4.Menstimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
Senin Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri S : care giver
mengatakan klien
6-2-23 ( D.0109) = Mandi ( I.11352)
susah diajak
Observasi mandi, harus
dibujuk dan sering
1. Mengidentifikasi jenis
marah jika dipaksa
bantuan yang dibutuhkan mandi
O: Klien mandi 1x
2. memonitor kebersihan
sehari, jika diajak
tubuh (misal kuku) mandi harus
dibujuk dan
3. Memonitor integritas kulit
kadang
Teraupetik marah.tidak
mampu
1.Menyediakan peralatan
mandi/mengenakan
mandi (mis. Sabun, sikat pakaian/ketoilet
secara mandiri.
gigi, shampoo)
Tidak mampu
2. Menfasilitasi menggosok mengontrol BAK
dan BAB
gigi, sesuai kebutuhan
Hasil pengkajian
 3. Memfasilitas mandi, KATZ Index 1
Hasil pengkajian
sesuai kebutuhan
barthel Indeks 55
Edukasi
A : Masalah belum
Menjelaskan manfaat mandi
teratasi
dan dampak tidak mandi
P : lanjutkan Intervensi
terhadap Kesehatan
Senin gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi (Siki S : care giver
mengatakan kaki
6-2-23 Fisik ( D.0054 I.06171)
kanan dan kiri
Observasi tidak mampu untuk
digerakkan
1. mengidentifikasi adanya
O : klien saat melakukan
nyeri atau keluhan fisik
perpindahan posisi
lainnya
selalu dibantu,
2. mengidentifikasi toleransi
fisik lemah, sendi
fisik melakukan ambulasi
kaku, gerakan
3. Memonitor frekuensi
terbatas
jantung dan tekanan darah
A : Masalah belum
sebelum memulai ambulasi
tertasi
4. Memonitor kondisi umum
P : lanjutkan Intervensi
selama melakukan ambulasi
Teraupetik
1. memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu (
Kursi Roda)
2. memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
Edukasi
1. menganjurkan melakukan
ambulasi dini
Dukungan mobilisasi (Siki
I.05173)
Observasi
 1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Teraupetik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan,
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Senin Resiko Jatuh (D.0143 Pencegahan jatuh (I.14540) S:
O :klien berusia >80 th,
6-2-23 Mengidentifikasi dan
klien mengalami
menurunkan resiko
kelemahan pada
terjatuh akibat perubahan
ekstrimitas bawah,
kondisi fisik atau
tidak mampu
psikologis
berjalan, Hasil
Tindakan
Score pada
Observasi
penilaian
1. Mengidentifikasi faktor
keseimbangan 13.
resiko jatuh
A : Masalah belum
2. mengidentifikasi resiko
jatuh setidaknya sekali setiap teratasi
shift atau sesuai dengan P : lanjutkan Intervensi
kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4. menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
5. memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
2. memasang handrail
tempat tidur
3. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
4. Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat
5. Menggunakan alat bantu
berjalan ( Kursi roda)
7. mendekatkan bel
pemanggil dalam jangkauan
pasien
Hari/ tgl /jam dx.keperawatan Implementasi Evaluasi
Selasa Gangguan Memori Latihan Memori (I.06188) S:-
O: klien tidak mampu
7-2-23 ( D.0062 Observasi
menyebutkan
1.Mengidentifikasi masalah
identitasnya dengan
memori yang dialami
jelas, bicara tidak
2.Mengidentifikasi
dimengerti, dan
kesalahan terhadap orientasi
sering bicara sendiri
3. Memonitor perilaku
.Hasil pengkajian
dan perubahan memori
MMSE 0
selama terapi
A : masalah belum
Teraupetik
teratasi
1.Menstimulus memori
P : lanjutkan Intervensi
dengan mengulang pikiran
yang terakhir kali di ucapkan
2.memfasilitasi mengingat
Kembali pengalaman masa
lalu
3.Menstimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
Selasa Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri S : care giver
mengatakan klien
7-2-23 ( D.0109) = Mandi ( I.11352)
susah diajak
Observasi mandi, harus
dibujuk dan sering
1. Mengidentifikasi jenis
marah jika dipaksa
bantuan yang dibutuhkan mandi
O: Klien mandi 1x
2. memonitor kebersihan
sehari, jika diajak
tubuh mandi harus
dibujuk dan
3. Memonitor integritas kulit
kadang
marah.tidak
 Teraupetik mampu
mandi/mengenakan
1.Menyediakan peralatan
pakaian/ketoilet
mandi (mis. Sabun, sikat secara mandiri.
Tidak mampu
gigi, shampoo)
mengontrol BAK
2. Menfasilitasi menggosok dan BAB
Hasil pengkajian
gigi, sesuai kebutuhan
KATZ Index 1
3. Memfasilitas mandi, Hasil pengkajian
sesuai kebutuhan barthel Indeks 55
Edukasi A : Masalah belum
Menjelaskan manfaat mandi teratasi
dan dampak tidak mandi P : lanjutkan Intervensi
terhadap Kesehatan
Selasa gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi (Siki S : care giver
mengatakan kaki
7-2-23 Fisik ( D.0054 I.06171)
kanan dan kiri
Observasi tidak mampu untuk
digerakkan
1. mengidentifikasi adanya
O : klien saat melakukan
nyeri atau keluhan fisik
perpindahan posisi
lainnya
selalu dibantu,
2. mengidentifikasi toleransi
fisik lemah, sendi
fisik melakukan ambulasi
kaku, gerakan
3. Memonitor frekuensi
terbatas
jantung dan tekanan darah
A : Masalah belum
sebelum memulai ambulasi
tertasi
4. Memonitor kondisi umum
P : lanjutkan Intervensi
selama melakukan ambulasi
Teraupetik
1. memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu (
Kursi Roda)
2. memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
 Edukasi
1. menganjurkan melakukan
ambulasi dini
Dukungan mobilisasi (Siki
I.05173)
Observasi
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Teraupetik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan,
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Selasa Resiko Jatuh (D.0143 Pencegahan jatuh S:
O :klien berusia >80 th,
7-2-23 (I.14540)
klien mengalami
Mengidentifikasi dan
kelemahan pada
menurunkan resiko
ekstrimitas bawah,
terjatuh akibat perubahan
kondisi fisik atau tidak mampu
psikologis berjalan, Hasil
Tindakan Score pada
Observasi penilaian
1. Mengidentifikasi faktor keseimbangan 13.
resiko jatuh A : Masalah belum
2. mengidentifikasi resiko teratasi
jatuh setidaknya sekali P : lanjutkan Intervensi
setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4. menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
5. memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
2. memasang handrail
tempat tidur
3. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
4. Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat
5. Menggunakan alat bantu
 berjalan ( Kursi roda)

Hari/ tgl /jam dx.keperawatan Implementasi Evaluasi

Rabu Gangguan Memori Latihan Memori (I.06188) S:-
O: klien tidak mampu
8-2-23 ( D.0062 Observasi
menyebutkan
1.Mengidentifikasi masalah
identitasnya dengan
memori yang dialami
jelas, bicara tidak
2.Mengidentifikasi
dimengerti, dan
kesalahan terhadap orientasi
sering bicara sendiri
3. Memonitor perilaku
.Hasil pengkajian
dan perubahan memori
MMSE 0
selama terapi
A : masalah belum
Teraupetik
teratasi
1.Menstimulus memori
P : lanjutkan Intervensi
dengan mengulang pikiran
yang terakhir kali di ucapkan
2.memfasilitasi mengingat
Kembali pengalaman masa
lalu
3.Menstimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
Rabu Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri S : care giver
mengatakan klien
8-2-23 ( D.0109) = Mandi ( I.11352)
susah diajak
Observasi mandi, harus
dibujuk dan sering
1. Mengidentifikasi jenis
marah jika dipaksa
bantuan yang dibutuhkan mandi
O: Klien mandi 1x
2. memonitor kebersihan
sehari, jika diajak
 tubuh mandi harus
dibujuk dan
3. Memonitor integritas kulit
kadang
Teraupetik marah.tidak
mampu
1.Menyediakan peralatan
mandi/mengenakan
mandi (mis. Sabun, sikat pakaian/ketoilet
secara mandiri.
gigi, shampoo)
Tidak mampu
2. Menfasilitasi menggosok mengontrol BAK
dan BAB
gigi, sesuai kebutuhan
Hasil pengkajian
3. Memfasilitas mandi, KATZ Index 1
Hasil pengkajian
sesuai kebutuhan
barthel Indeks 55
Edukasi
A : Masalah belum
Menjelaskan manfaat mandi
teratasi
dan dampak tidak mandi
P : lanjutkan Intervensi
terhadap Kesehatan
Rabu gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi (Siki S : care giver
mengatakan kaki
8-2-23 Fisik ( D.0054 I.06171)
kanan dan kiri
Observasi tidak mampu untuk
digerakkan
1. mengidentifikasi adanya
O : klien saat melakukan
nyeri atau keluhan fisik
perpindahan posisi
lainnya
selalu dibantu,
2. mengidentifikasi toleransi
fisik lemah, sendi
fisik melakukan ambulasi
kaku, gerakan
3. Memonitor frekuensi
terbatas
jantung dan tekanan darah
A : Masalah belum
sebelum memulai ambulasi
tertasi
4. Memonitor kondisi umum
P : lanjutkan Intervensi
selama melakukan ambulasi
Teraupetik
1. memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu (
Kursi Roda)
 2. memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
Edukasi
1. menganjurkan melakukan
ambulasi dini
Dukungan mobilisasi (Siki
I.05173)
Observasi
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Teraupetik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan,
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Rabu Resiko Jatuh (D.0143 Pencegahan jatuh S:
O :klien berusia >80 th,
8-2-23 (I.14540)
klien mengalami
Mengidentifikasi dan
menurunkan resiko kelemahan pada
terjatuh akibat perubahan ekstrimitas bawah,
kondisi fisik atau tidak mampu
psikologis berjalan, Hasil
Tindakan Score pada
Observasi penilaian
1. Mengidentifikasi faktor keseimbangan 13.
resiko jatuh A : Masalah belum
2. mengidentifikasi resiko teratasi
jatuh setidaknya sekali setiap P : lanjutkan Intervensi
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4. menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
5. memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
2. memasang handrail
tempat tidur
3. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
4. Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
 dengan pemantauan perawat
5. Menggunakan alat bantu
berjalan ( Kursi roda)

Hari/ tgl /jam dx.keperawatan Implementasi Evaluasi

kamis Gangguan Memori Latihan Memori (I.06188) S:-
O: klien tidak mampu
9-2-23 ( D.0062 Observasi
menyebutkan
1.Mengidentifikasi masalah
identitasnya dengan
memori yang dialami
jelas, bicara tidak
2.Mengidentifikasi
dimengerti, dan
kesalahan terhadap orientasi
sering bicara sendiri
3. Memonitor perilaku
.Hasil pengkajian
dan perubahan memori
MMSE 0
selama terapi
A : masalah belum
Teraupetik
teratasi
1.Menstimulus memori
P : lanjutkan Intervensi
dengan mengulang pikiran
yang terakhir kali di ucapkan
2.memfasilitasi mengingat
Kembali pengalaman masa
lalu
3.Menstimulasi
menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
kamis Defisit Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri S : care giver
mengatakan klien
9-2-23 ( D.0109) = Mandi ( I.11352)
susah diajak
Observasi mandi, harus
dibujuk dan sering
1. Mengidentifikasi jenis
marah jika dipaksa
 bantuan yang dibutuhkan mandi
O: Klien mandi 1x
2. memonitor kebersihan
sehari, jika diajak
tubuh mandi harus
dibujuk dan
3. Memonitor integritas kulit
kadang
Teraupetik marah.tidak
mampu
1.Menyediakan peralatan
mandi/mengenakan
mandi (mis. Sabun, sikat pakaian/ketoilet
secara mandiri.
gigi, shampoo)
Tidak mampu
2. Menfasilitasi menggosok mengontrol BAK
dan BAB
gigi, sesuai kebutuhan
Hasil pengkajian
3. Memfasilitas mandi, KATZ Index 1
Hasil pengkajian
sesuai kebutuhan
barthel Indeks 55
Edukasi
A : Masalah belum
Menjelaskan manfaat mandi
teratasi
dan dampak tidak mandi
P : lanjutkan Intervensi
terhadap Kesehatan
kamis gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi (Siki S : care giver
mengatakan kaki
9-2-23 Fisik ( D.0054 I.06171)
kanan dan kiri
Observasi tidak mampu untuk
digerakkan
1. mengidentifikasi adanya
O : klien saat melakukan
nyeri atau keluhan fisik
perpindahan posisi
lainnya
selalu dibantu,
2. mengidentifikasi toleransi
fisik lemah, sendi
fisik melakukan ambulasi
kaku, gerakan
3. Memonitor frekuensi
terbatas
jantung dan tekanan darah
A : Masalah belum
sebelum memulai ambulasi
tertasi
4. Memonitor kondisi umum
P : lanjutkan Intervensi
selama melakukan ambulasi
Teraupetik
1. memfasilitasi aktivitas
 ambulasi dengan alat bantu (
Kursi Roda)
2. memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
Edukasi
1. menganjurkan melakukan
ambulasi dini
Dukungan mobilisasi (Siki
I.05173)
Observasi
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Teraupetik
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan,
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
kamis Resiko Jatuh (D.0143 Pencegahan jatuh S:
9-2-23 (I.14540) O :klien berusia >80 th,
Mengidentifikasi dan klien mengalami
menurunkan resiko kelemahan pada
terjatuh akibat perubahan ekstrimitas bawah,
kondisi fisik atau tidak mampu
psikologis berjalan, Hasil
Tindakan Score pada
Observasi penilaian
1. Mengidentifikasi faktor keseimbangan 13.
resiko jatuh A : Masalah belum
2. mengidentifikasi resiko teratasi
jatuh setidaknya sekali P : lanjutkan Intervensi
setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
4. menghitung resiko jatuh
dengan menggunakan skala
5. memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
2. memasang handrail
tempat tidur
3. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
4. Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat
5. Menggunakan alat bantu
berjalan ( Kursi roda)