FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama lengkap : Ny. M Pendidikan terakhir : SD

Tempat/tgl lahir: Jatinegara 1957 Diagnosa Medis (bila ada) : Gout Arthritis
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Pisangan baru
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

* Nama :-
* Alamat : Jatinegara
* No Telepon : WBS mengatakan tidak hafal
* Hubungan dg Klien : anak

3. Riwayat Pekerjaan status ekonomi

* Pekerjaan saat ini : WBS mengatakan tidak ada
* Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga
* Sumber pendapata : dari keluarga
* Kecukupan pendapatan : WBS mengatakan cukup

4. Aktifitas Rekreasi
* Hobby : WBS mengatakan mengikuti pengajian
* Bepergian/wisata : tidak ada
* Keanggotaan organisasi : WBS mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi
* Lain-lain : tidak ada

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

NAMA KEADAAN SAAT INI KETERANGAN

Tn. L Sehat
Tn. A Sehat
Tn. D Sehat
Tn. R Sehat
Ny. Y Sehat
Ny. T Sehat
Ny. M Sehat
 b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir):
* Nama : WBS mengatakan tidak ada
* Umur : WBS mengatakan tidak ada
* Penyebab Kematian : WBS mengatakan tidak ada

c. Kunjungan Keluarga: WBS mengatakan terakhir sabtu 25 Maret 2023

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 2 kali sehari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan : Lunak
 Kebiasaan sebelum makan: Mencuci tangan
 Makanan yang tidak disukai: WBS mengatakan ikan tongkol, tuna, lele
 Alergi terhadap makanan : WBS mengatakan tidak ada
 Pantangan Makan : WBS mengatakan jeroan
 Keluhan yang berhubungan dengan makan: WBS mengatakan tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 3 kali/hari, malam, pagi dan siang
 Kebiasaan BAK pada malam hari: WBS mengatakan sering terbangun dimalam
hari
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK: WBS mengatakan tidak ada
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 kali/ hari, pagi hari

Konsistensi : lunak
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB: WBS mengatakan tidak ada
 Pengalaman memakai Laxantif/Pencahar: WBS mengatakan tidak pernah

3. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali/hari, jam 3 pagi dan 3 sore
 Pemakaian Sabun (ya/ tidak) : Ya
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : tidak menggosok gigi karena ompong
 Menggunakan pasta gigi : tidak menggunakan pasta gigi

c. Cuci Rambut
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Penggunaan Shampo (ya/ tidak) : Ya

d. Kuku dan tangan

 Frekuensi gunting kuku : 1 kali sehari
- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun: Ya

4. Istirahat dan
Tidur
 Lama tidur malam : 6 jam
 Tidur siang : 1-2 jam
 Keluhan yang berhubungan dg tidur : tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olah raga : hanya olahraga ringan di ruangan
b. Nonton TV : Tidak ada
c. Berkebun/memasak : Tidak Pernah
d. Lain-lain : Tidak ada
 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/ Frekuensi/Jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/ tidak) : Tidak
b. Minuman Keras (ya/tidak) : Tidak pernah
c. Ketergantungan terhadap Obat (ya/tidak) : Tidak ada

7. Uraian Kronologis Kegiatan Sehari-hari

JENIS KEGIATAN Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Makan Sahur 30 menit
2. Mandi Pagi 30 menit
3. Berjemur 60 menit
4. Sholat Dzuhur 5 menit
5.
6.

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir: WBS mengatakan sering nyeri dan bengkak
di lutut dan pergelangan kaki karena asam urat
b. Gejala yang dirasakan : WBS mengatakan nyeri pada lutut dan pergelangan kaki,
bengkak, sulit berjalan dan linu
c. Faktor Pencetus : makanan
d. Timbulnya Keluhan: () Mendadak ( ) Bertahap
b. Waktu mulai timbulnya keluhan: WBS mengatakan timbul saat makan sembarangan
c. Upaya Mengatasi:
 Pergi ke RS/Klinik Pengobatan/dr praktik
 Pergi ke bidan/perawat
 Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
 Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
 Lain-lain: cek asam urat rutin, bekam oleh perawat

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita: asam urat, sakit lambung/gastritis
b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): tidak ada
c. Riwayat Kecelakaan: Tidak ada
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit: tidak ada
e. Riwayat Pemakaian Obat: Tidak ada

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Obs, pengukuran, auskultasi, perkusi, palpasi)

a. Keadaan Umum (TTV) : TD: 105/78, N: 102, S: 36,7
b. BB/TB : 55 kg/170 cm
c. Rambut : Bersih, terlihat banyak uban dan penek
d. Mata : cacat sejak lahir dimata kiri dan mata kanan katarak
: Pendengaran baik,tidak ada serumen, tidak ada nyeri
e. Telinga tekan, dan bersih
: Tidak ada sariawan, mukosa lembab, bersih dan gigi
f. Mulut, gigi,&bibir tidak lengkap
g. Dada : Simetris dan tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
i. Kulit : Terlihat kulit kering
j. Ekstremitas atas : tidak terlihat edema
k. Ekstremitas bawah : Kaki terlihat lemah, kulit terlihat kehitaman, sedikit
edema dari lutut ke pergelangan kaki kanan dan kiri
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir):
1. Masalah Kesehatan Kronis : skor 23 : tidak ada masalah Kesehatan kronis/ masalah
Kesehatan kronis ringan
2. Fungsi Kognitif (MMSE) : skor 22 : probable gangguan kognitif
Status Fungsional
3. (Barthel Indeks) : skor
4. Status Psikologis (skala Depresi): skor 4 : depresi ringan
5. Risiko injuri :skor 25 : risiko jatuh sedang

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan & kerapihan ruangan : terlihat banyak barang di tempat tidur wbs
2. Penerangan : wisma terlihat terang
3. Sirkulasi udara : wisma terlihat ada ventilasi yang cukup baik
4. Keadaan kamar mandi & WC : bersih dan tidak licin
5. Pembuangan air kotor : bersih
6. Sumber air minum : air gallon aqua
: tempat sampah terlihat cukup banyak dan
7. Pembuangan sampah mudah dijangkau oleh wbs
8. Sumber pencemaran : selokan
9. Penataan halaman (kalau ada) : baik, terdapat tanaman
: wisma terlihat kurang privasi karena tidak ada
10. Privasi lemari untuk menyimpan barang wbs
11. Risiko injuri berasal dari : kelemahan fisik dan kondisi penyakit

Resume:
Ny. M berusia 72 tahun tinggal di wisam dahlia Sejak Desember 2021 atas kemauan sendiri, saat
dikaji mengatakan sering nyeri dan bengkak di lutut dan pergelangan kaki karena asam urat,
biasanya keluhan dirasakan mendadak setelah makan. TD: 105/78, N: 102, S: 36,7
Catatan:
1. Apabila tidak mencukupi, dapat dituliskan di kertas folio bergaris dan dilampirkan di buku
ini
2. Analisa data, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi, mengkuti pola asuhan keperawatan
secara umum
 ANALISIS DATA DAN
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

No Data Fokus (Data subyektif dan obyektif) Masalah

Ds :
 Wbs mengatakan nyeri pada pergelangan kaki
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan skala nyeri 8
 Wbs mengatakan timbul ketika berjalan
 Wbs mengatakn nyeri hilang timbul
Do :
1.  Wbs terlihat meringis Nyeri Kronis
Ds :
 Wbs mengatakan sulit berjalan jauh
 Wbs mengatakan nyeri ketika berdiri lama
Do :
 Kaki kwbs terlihat kaku
 Gerakan wbs terlihat terbatas
2.  Kekuatan otot wbs terlihat menurun Gangguan Mobilitas Fisik
Ds :
 Wbs mengatakan pernah jatuh
 Wbs mengatakan mempunyai penyakit asam urat
Do :
3.  Wbs terlihat berjalan dengan lemah Risiko Jatuh
 PERENCANAAN KEPERAWATAN GERONTIK

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

No. DATA DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN (SDKI)
1. Ds : Nyeri Kronis b.d Selama dilakukan asuhan 1. Managemen rasa nyeri
 Wbs mengatakan nyeri pada ketidakseimbangan keperawatan 324 jam 2. Terapi relaksisi nafas
pergelangan kaki neurotrasmitter diarapkan nyeri teratasi dengan dalam
 Wbs mengatakan nyeri seperti kriteria hasil : 3. Identifikasi lokasi rasa
ditekan 1. Keluhan nyeri menurun nyeri, karakteristik,
 Wbs mengatakan skala nyeri 8 2. Meringis menurun durasi, kualitas rasa
 Wbs mengatakan timbul ketika 3. Kemampuan menggunakan nyeri
berjalan tekhnik relaksasi non- 4. Identifikasi skala nyeri
 Wbs mengatakn nyeri hilang farmakologi meningkat 5. Kolaborasi pemberian
timbul analgetikk
Do : 6. Beri kompres hangat
 Wbs terlihat meringis
2. Ds : Gangguan Mobilitas Fisik Selama dilakukan asuhan 1. Identifikasi keterbatasan
 Wbs mengatakan sulit berjalan b.d nyero keperawatan 324 jam fungsi dan gerakan sendi
jauh diarapkan mobilitas fisik 2. Monitor lokasi
 Wbs mengatakan nyeri ketika membaik dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan atau
berdiri lama 1. Kemudahalan dalam rasa sakit selama
Do : melakukan aktivitas aktivitas
 Kaki kwbs terlihat kaku sehari-hari cukup 3. Ajarkan Latihan gerak
 Gerakan wbs terlihat terbatas meningkat aktif atau pasif secara
 Kekuatan otot wbs terlihat 2. Kecepatan berjalan sistematis/ ROM
menurun meningkat 4. Jelaskan pada wbs
3. Kekuatan oto bagian atas tujuan Latihan rom
meningkat Bersama
4. Kekuatan otot bagian
bawah meningkat
 5. Pergerakan sendi
meningkta
3. Ds : Risiko Jatuh b.d usia lebih Selama dilakukan asuhan 1. Identifikasi faktor risiko
 Wbs mengatakan pernah jatuh dari 65 tahun keperawatan 324 jam jatuh
 Wbs mengatakan mempunyai diarapkan risiko jatuh menurun 2. Identifikasi faktor
penyakit asam urat dengan kriteria hasil : lingkungan yang
 Wbs mengatakan kaki nya lemah 1. Risiko jatuh dar tempat meningkatkan risiko
Do : tidur murun jatuh
 Wbs terlihat berjalan dengan 2. Risiko jatuh, berdiri, duduk 3. hitung skor risiko jatuh
lemah dan berjalan menurun
3. Berjalan dengan langkah
berhati-hati
 FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF

JAM KEPERAWATAN
04 April 2023 1 1. Managemen rasa nyeri
R.S : wbs mengatakan nyeri hilang timbul
R.O : wbs terlihat meringis ketika nyeri timbul
2. Memberikan relaksasi nafas dalam
R.S : wbs mengatakan sering melakuaknnya
R.O : wbs terlihat nyaman
3. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri dipergelangan kaki
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan nyeri hilang timbul
 Wbs mengatakan durasi nyeri 20-30 menit
R.O : Wbs terlihat meringis
4. Mengidentifikasi skal nyeri
R.S : wbs mengatakan skala nyeri 8
R.O : wbs terlihat meringis
5. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat asam urat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
6. Memberikan kompres hangat
R.S : wbs mengatakan nyaman ketika di kompres
R.O : wbs terlihat nyaman
04 April 2023 2 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan jauh dan kaki kaku
R.O: wbs terlihat jalan terbata-bata
2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan lokasi nyeri berada dipergelangan kaki
R.O : wbs terlihat meringis
3. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
4. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan
04 April 2023 3 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
3. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 25 : risiko jatuh standar

TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF

 JAM KEPERAWATAN
05 April 2023 1 1. Managemen rasa nyeri
R.S : wbs mengatakan nyeri hilang timbul
R.O : wbs terlihat meringis ketika nyeri timbul
2. Memberikan relaksasi nafas dalam
R.S : wbs mengatakan sering melakuaknnya
R.O : wbs terlihat nyaman
3. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri dipergelangan kaki
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan nyeri hilang timbul
 Wbs mengatakan durasi nyeri 20-30 menit
R.O : Wbs terlihat meringis
4. Mengidentifikasi skal nyeri
R.S : wbs mengatakan skala nyeri 5
R.O : wbs terlihat meringis
5. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat asam urat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
6. Memberikan kompres hangat
R.S : wbs mengatakan nyaman ketika di kompres
R.O : wbs terlihat nyaman
05 April 2023 2 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan jauh dan kaki kaku
R.O: wbs terlihat jalan terbata-bata
2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan lokasi nyeri berada dipergelangan kaki
R.O : wbs terlihat meringis
3. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
4. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan
05 April 2023 3 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
3. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 25 : risiko jatuh standar

TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF

 JAM KEPERAWATAN
06 April 2023 1 1. Managemen rasa nyeri
R.S : wbs mengatakan nyeri hilang timbul
R.O : wbs terlihat meringis ketika nyeri timbul
2. Memberikan relaksasi nafas dalam
R.S : wbs mengatakan sering melakuaknnya
R.O : wbs terlihat nyaman
3. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri dipergelangan kaki
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan nyeri hilang timbul
 Wbs mengatakan durasi nyeri 20-30 menit
R.O : Wbs terlihat meringis
4. Mengidentifikasi skal nyeri
R.S : wbs mengatakan skala nyeri 4
R.O : wbs terlihat meringis
5. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat asam urat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
6. Memberikan kompres hangat
R.S : wbs mengatakan nyaman ketika di kompres
R.O : wbs terlihat nyaman
06 April 2023 2 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan jauh dan kaki kaku
R.O: wbs terlihat jalan terbata-bata
2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan lokasi nyeri berada dipergelangan kaki
R.O : wbs terlihat meringis
3. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
4. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan
06 April 2023 3 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
3. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 25 : risiko jatuh standar