FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama lengkap : Ny. St. S Pendidikan terakhir : SMP

Tempat/tgl lahir: 16 April 1947 Diagnosa Medis (bila ada) : Gout Arthritis
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ceger
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

* Nama : WBS mengataka tidak ada
* Alamat : WBS mengatakan tidak ada
* No Telepon : WBS mengatakan tidak ada
* Hubungan dg Klien : WBS mengatakan tidak ada

3. Riwayat Pekerjaan status ekonomi

* Pekerjaan saat ini : WBS mengatakan tidak ada
* Pekerjaan sebelumnya : WBS mengatakan kasir kompeksi
* Sumber pendapata : WBS mengatakan dari kerja menjadi kasir
* Kecukupan pendapatan : WBS mengatakan cukup

4. Aktifitas Rekreasi
* Hobby : WBS mengatakan memasak dan menyanyi
* Bepergian/wisata : WBS mengatakan ke taman bunga
* Keanggotaan organisasi : WBS mengatakan pernah menjadi anggota rebana
sebelum sakit
* Lain-lain : tidak ada

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
NAMA KEADAAN SAAT INI KETERANGAN
1. Ny. St. H Kakak Kandung
2. Ny. S Kakak Kandung
3.Tn. S Kakak Kandung
4. Ny. S Kakak Kandung
5.
6.

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir):

 * Nama : WBS mengatakan tidak ada
* Umur : WBS mengatakan tidak ada
* Penyebab Kematian : WBS mengatakan tidak ada

c. Kunjungan Keluarga: WBS mengatakan tidak ada

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : ½ porsi
 Nafsu makan : WBS mengatakan kurang nafsu makan
 Jenis makanan : Lunak
 Kebiasaan sebelum makan: Mencuci tangan
 Makanan yang tidak disukai: WBS mengatakan tidak ada
 Alergi terhadap makanan : WBS mengatakan ikan tongkol
 Pantangan Makan : WBS mengatakan toge, bayam dan buncis
 Keluhan yang berhubungan dengan makan: WBS mengatakan tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 3 kali/hari, malam, pagi dan siang
 Kebiasaan BAK pada malam hari: WBS mengatakan sering terbangun dimalam
hari
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK: WBS mengatakan tidak ada
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 kali/ hari, pagi hari

Konsistensi : lunak
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB: WBS mengatakan tidak ada
 Pengalaman memakai Laxantif/Pencahar: WBS mengatakan tidak pernah

3. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali/hari, jam 3 pagi dan 3 sore
 Pemakaian Sabun (ya/ tidak) : Ya
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali/hari ketika mandi
 Menggunakan pasta gigi : Ya menggunakan pasta gigi

c. Cuci Rambut
 Frekuensi : 3 hari sekali
 Penggunaan Shampo (ya/ tidak) : Ya

d. Kuku dan tangan

 Frekuensi gunting kuku : WBS mengatakan tidak tentu
- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun: Ya

4. Istirahat dan
Tidur
 Lama tidur malam : WBS mengatakan 5 jam
 Tidur siang : 1-2 jam
 Keluhan yang berhubungan dg tidur : tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olah raga : Selasa dan Jumat
b. Nonton TV : Tidak Pernah
c. Berkebun/memasak : Tidak Pernah
d. Lain-lain : Tidak ada
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/ Frekuensi/Jumlah/lama pakai)
 a. Merokok (ya/ tidak) : Tidak
b. Minuman Keras (ya/tidak) : Tidak pernah
c. Ketergantungan terhadap Obat (ya/tidak) : Tidak ada

7. Uraian Kronologis Kegiatan Sehari-hari

JENIS KEGIATAN Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Makan Sahur 30 menit
2. Mandi Pagi 30 menit
3. Berjemur 60 menit
4. Sholat Dzuhur 5 menit
5.
6.

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir: WBS mengatakan pernah di operasi mata
dan di rawat di rs
b. Gejala yang dirasakan : WBS mengatakan sakit kepala
c. Faktor Pencetus : hipertensi
d. Timbulnya Keluhan: () Mendadak ( ) Bertahap
b. Waktu mulai timbulnya keluhan: WBS mengatakan timbul setelah jatuh
c. Upaya Mengatasi:
 Pergi ke RS/Klinik Pengobatan/dr praktik
 Pergi ke bidan/perawat
 Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
 Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
 Lain-lain: Tidak ada

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita: Stroke
b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): Makanan yaitu ikan tongkol
c. Riwayat Kecelakaan: Tidak ada
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit: Ya, Bendungan Hilir Semarang
e. Riwayat Pemakaian Obat: Tidak ada

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Obs, pengukuran, auskultasi, perkusi, palpasi)

a. Keadaan Umum TD: 145/98, N: 102, S: 36,7

(TTV)
b. BB/TB : 55/153
c. Rambut : Bersih
d. Mata : Terlihat katarak di mata kanan, berair, dan mata kiri tidak mampu
melihat
e. Telinga : Pendengaran kurang, tidak ada nyeri tekan, dan bersih
f. Mulut, gigi,&bibir : Tidak ada sariawan, bersih dan gigi tidak lengkap
g. Dada : Simetris dan tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
i. Kulit : Terlihat gatal bagian leher
j. Ekstremitas atas : Tangan kiri nyeri ketika mengangkat dan harus dengan bantuan
Ekstremitas bawah : Kaki terlihat lemah
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir):
1. Masalah Kesehatan Kronis : skor 29 : masalah Kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif (MMSE) : skor 22 : probable gangguan kognitif
Status Fungsional
3. (Barthel Indeks) : skor
4. Status Psikologis (skala Depresi): skor 6 : depresi ringan
5. Risiko injuri :skor 50 : risiko jatuh tinggi

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan & kerapihan ruangan : wisma terlihat rapi dan bersih
2. Penerangan : wisma terlihat terang
3. Sirkulasi udara : wisma terlihat ada ventilasi yang cukup baik
4. Keadaan kamar mandi & WC : bersih dan tidak licin
5. Pembuangan air kotor : bersih
6. Sumber air minum : air gallon aqua
: tempat sampah terlihat cukup banyak dan
7. Pembuangan sampah mudah dijangkau oleh wbs
8. Sumber pencemaran : tidak ada
9. Penataan halaman (kalau ada) : baik, terdapat tanaman
: wisma terlihat kurang privasi karena tidak ada
10. Privasi lemari untuk menyimpan barang wbs
11. Risiko injuri berasal dari : tidak ada

Resume:
Wbs datang pada tahun 2017 di bawa oleh panti sosial sebelumnya wbs tinggal di ceger tidak
mempunyai keluarga, suami dan saudara kandung sudah meninggal dunia dan tidak memiliki
keluarga

Catatan:
1. Apabila tidak mencukupi, dapat dituliskan di kertas folio bergaris dan dilampirkan di buku
ini
2. Analisa data, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi, mengkuti pola asuhan keperawatan
secara umum
 ANALISIS DATA DAN
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

No Data Fokus (Data subyektif dan obyektif) Masalah

Ds :
 Wbs mengatakan nyeri ketika mengangkat tangan kiri
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan skala nyeri 7
 Wbs mengatakan timbul mengangkat tangan dan nyeri terus menerus
Do :
1.  Wbs terlihat meringis Nyeri Kronis
Ds :
 Wbs mengatakan sulit menggerakan tangan kiri
 Wbs mengatakan nyeri saat tangan kiri di gerakan
 Wbs mengatakan kaki lemah untuk berjalan ke kamar mandi
Do :
 Tangan kiri wbs terlihat kaku
 Gerakan wbs terlihat terbatas
2.  Kekuatan otot wbs terlihat menurun Gangguan Mobilitas Fisik
Ds :
 Wbs mengatakan pernah jatuh
 Wbs mengatakan mempunyai penyakit asam urat
Do :
3.  Wbs terlihat berjalan dengan lemah Risiko Jatuh
 PERENCANAAN KEPERAWATAN GERONTIK

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

No. DATA DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN (SDKI)
1. Ds : Nyeri Kronis b.d Selama dilakukan asuhan 1. Managemen rasa nyeri
 Wbs mengatakan nyeri ketika ketidakseimbangan keperawatan 324 jam 2. Terapi relaksisi nafas
mengangkat tangan kiri neurotrasmitter diarapkan nyeri teratasi dengan dalam
 Wbs mengatakan nyeri seperti kriteria hasil : 3. Identifikasi lokasi rasa
ditekan 1. Keluhan nyeri menurun nyeri, karakteristik,
 Wbs mengatakan skala nyeri 7 2. Meringis menurun durasi, kualitas rasa
 Wbs mengatakan timbul 3. Kemampuan menggunakan nyeri
mengangkat tangan dan nyeri tekhnik relaksasi non- 4. Identifikasi skala nyeri
terus menerus farmakologi meningkat 5. Kolaborasi pemberian
Do : analgetikk
 Wbs terlihat meringis
2. Ds : Gangguan Mobilitas Fisik Selama dilakukan asuhan 1. Identifikasi keterbatasan
 Wbs mengatakan sulit b.d nyero keperawatan 324 jam fungsi dan gerakan sendi
menggerakan tangan kiri diarapkan mobilitas fisik 2. Monitor lokasi
 Wbs mengatakan nyeri saat membaik dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan atau
tangan kiri di gerakan 1. Kemudahalan dalam rasa sakit selama
 Wbs mengatakan kaki lemah melakukan aktivitas aktivitas
untuk berjalan ke kamar mandi sehari-hari cukup 3. Ajarkan Latihan gerak
Do : meningkat aktif atau pasif secara
 Tangan kiri wbs terlihat kaku 2. Kecepatan berjalan sistematis/ ROM
 Gerakan wbs terlihat terbatas meningkat 4. Jelaskan pada wbs
 Kekuatan otot wbs terlihat 3. Kekuatan oto bagian atas tujuan Latihan rom
menurun meningkat Bersama
4. Kekuatan otot bagian
bawah meningkat
5. Pergerakan sendi
 meningkta
3. Ds : Risiko Jatuh b.d usia lebih Selama dilakukan asuhan 1. Identifikasi faktor risiko
 Wbs mengatakan pernah jatuh dari 65 tahun keperawatan 324 jam jatuh
 Wbs mengatakan mempunyai diarapkan risiko jatuh menurun 2. Identifikasi faktor
penyakit asam urat dengan kriteria hasil : lingkungan yang
Do : 1. Risiko jatuh dar tempat meningkatkan risiko
 Wbs terlihat berjalan dengan tidur murun jatuh
lemah 2. Risiko jatuh, berdiri, duduk 3. hitung skor risiko jatuh
dan berjalan menurun
3. Berjalan dengan langkah
berhati-hati
 FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

Initial Bapak/Ibu : Ny. St. S

TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF

JAM KEPERAWATAN
28 Maret 2023 1 1. Memberikan relaksasi nafas dalam saat melakukan ROM aktif
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika dilakuakan ROM pada tangan kiri
R.O : wbs terlihat meringis menahan nyeri
2. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri ketika mengangkat tangan kiri
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan skala nyeri 7
 Wbs mengatakan timbul mengangkat tangan dan nyeri terus menerus
 Wbs mengatakan durasi nyeri 2-3 menit
R.O : Wbs terliohat meringis
3. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
28 Maret 2023 2 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
R.S : wbs mengatakan nyeri ditangan kiri
R.O: terlihat tangan kiri hanya mampu mengangkat setengah saja
2. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika tangan kiri diangkat
R.O : tangan kiri terlihat tidak mampu mengangkat tinggi
3. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
4. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan

28 Maret 2023 3 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh

R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
3. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 50 : risiko jatuh tinggi
 TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF
JAM KEPERAWATAN
29 Maret 1 4. Memberikan relaksasi nafas dalam saat melakukan ROM aktif
2023 R.S : wbs mengatakan nyeri ketika dilakuakan ROM pada tangan kiri
R.O : wbs terlihat meringis menahan nyeri
5. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri ketika mengangkat tangan kiri
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan skala nyeri 5
 Wbs mengatakan timbul mengangkat tangan dan nyeri terus menerus
 Wbs mengatakan durasi nyeri 2-3 menit
R.O : Wbs terliohat meringis
6. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
29 Maret 2 5. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
2023 R.S : wbs mengatakan nyeri ditangan kiri
R.O: terlihat tangan kiri hanya mampu mengangkat setengah saja
6. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika tangan kiri diangkat
R.O : tangan kiri terlihat tidak mampu mengangkat tinggi
7. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
8. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan

29 Maret 3 4. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh

2023 R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
5. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
6. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
 R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 50 : risiko jatuh tinggi

TANGGAL & NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI & RESPON (S-O) PARAF

JAM KEPERAWATAN
30 Maret 2023 1 7. Memberikan relaksasi nafas dalam saat melakukan ROM aktif
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika dilakuakan ROM pada tangan kiri
R.O : wbs terlihat meringis menahan nyeri
8. Mengidentifikasi lokasi rasa nyeri, karakteristik, durasi, kualitas rasa nyeri
R.S :
 WBS Wbs mengatakan nyeri ketika mengangkat tangan kiri
 Wbs mengatakan nyeri seperti ditekan
 Wbs mengatakan skala nyeri 7
 Wbs mengatakan timbul mengangkat tangan dan nyeri terus menerus
 Wbs mengatakan durasi nyeri 2-3 menit
R.O : Wbs terliohat meringis
9. Berkolaorasi pemberian analgetic
R.S : wbs mengatakan sudah meminum obat 2sehari
R.O : wbs terlihat rutin meminum obat
30 Maret 2023 2 9. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerakan sendi
R.S : wbs mengatakan nyeri ditangan kiri
R.O: terlihat tangan kiri hanya mampu mengangkat setengah saja
10. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika tangan kiri diangkat
R.O : tangan kiri terlihat tidak mampu mengangkat tinggi
11. Menjelaskan pada wbs tujuan Latihan Bersama
R.S : wbs mengatakan paham akan Latihan gerak pasif/aktif
R.O : wbs terlihat paham
12. Mengajarkan Latihan rentang gerak pasif/aktif secara sistematis
R.S : wbs mengatakan nyeri ketika Latihan rom
R.O : Wbs terlihat mengikuti gerakan

30 Maret 2023 3 7. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh

R.S : wbs mengatakan sulit berjalan
R.O : wbs terlihat berjalan terbata-bata
8. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
R.S : wbs mengatakan lantai bersih
R.O : lantai terlihat bersiih dan tidak licin
9. Menghitung score risiko jatuh
R.S : wbs menjawab semua pertanyaan
R.O : skor hasil pengkajian risiko jatuh 50 : risiko jatuh tinggi