Form I

Lampiran I
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap : Ny.S
Tempat/Tanggal Lahir : Bonepante,10/09/1958
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo
Pendidikan Terakhir : SD
Diagnosis Medis :
Alamat : Desa Teratai, Kecamatan Marisa Kabupaten Pohuwato

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. N
Alamat : Desa Teratai, Kecamatan Marisa Kabupaten Pohuwato
No. Telepon : Tidak ada
Hubungan dengan Klien : Anak

3. Aktivitas rekreasi
Hobi : Tidak ada
Bepergian / Wisata : Tidak ada
Keanggotaan organisai : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1.

2.

3.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

 Nama : Umur : Penyebab kematian :

c. Kunjungan keluarga : Klien mengatakan keluarganya sering berkunjung

kerumahnya.

B. Pola kebiasaan sehari – hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x 1 sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 2 x 1 hari
Kebiasaan BAK pada malam hari : lebih dominan malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1 hari 1kali
Konsistensi : Padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar :-

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 3 x 1 hari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 3x 1 hari
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 1 x 1 minggu
Penggunaan shampo (ya/tidak) : Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1 x 1 minggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 8 jam
 Tidur siang : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : Tidak
b. Nonton TV : Ya
c. Berkebun / memasak : Ya
d. Lain – lain :-

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok (ya/tidak) : Tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat : Tidak ada

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Menonton TV Tidak menentu

Berkebun Tidak menentu

Ibadah Tidak menentu

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :Ny.s mengeluh karena
Merasa malu dengan keterbatasan fisik yang dimiliki.Ny.s mengatakan sudah
lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak 3 bulan yang
lalu,setelah menderita penyakit stroke dan mengalami keterbatasan fisik
b. Gejala yang dirasakan :Ny.s mengatakan sejak
Mengalami serangan stroke gejala yang ditimbulkan dari penyakit itu adalah
kaki dan tangan kanan Ny.s tidak bisa digerakan,bicarapun menjadi sulit dan
tidak jelas.
c. Faktor pencetus :Keterbatasan fisik
d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :Ny.s mengatakan
Timbulnya keluhan jika teman karibnya berkunjung ke rumah.
f. Upaya mengatasi
 Pergi ke RS /klinik pengobatan/dokter praktik : Ny.s mengatakan pernah
masuk RS karena penyakit stroke yang dia alami
  Mengkonsumsi obat – obatan sendiri :Ny.s mengkonsumsi obat
Dari Dr.
 Mengkonsumsi obat – obatan tradisional :Ny.s sering juga membuat
obat dari bahan herbal,tidak hanya mengandalkan obat dari Dr.
 Lain – lain :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita:
Ny.S pernah menderita peyakit hipertensi
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain):
Tidak ada riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan:
Tidak riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit:
Tidak pernah di rawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat:
Ny.S sering mengkonsumsi obat herbal dan obat resep dari Dr.

3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan

palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :
 Tekanan darah:110/80mmhg
 Frekuensi nadi: 120x/m
 Frekuensi pernapasan :32x/m
 Suhu badan: 36°c
b. BB / TB :150 cm / 57 kg
c. Rambut : warna rambut mix putih dan hitam, rambut panjang
dan bersih, tidak adanya lesi, tidak ada udem di kepala
d. Mata : konjungtiva anemis kiri dan kanan, tidak terdapat
masalah pada penglihatan
e. Telinga : simetris kiri dan kanan, telinga bersih, pendengaran
baik, tidak gangguan fungsi pendengaran
f. Mulut, gigi, dan bibir : mulut dan gigi kurang bersih, bibir lembab dan nafas
bau
g. Dada : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pembengkakan,
tidak ada udema, frekuensi pernapasan 18x/menit, tidak terdapat suara nafas
tambahan
h. Abdomen : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka berbekas oprasi,
tidak tampak pembengkakan pada abdomen
i. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit lembab, bersih, keriput,
tidak terdapat luka lecet pada kulit
 j. Ekstremitas atas :Simetris kiri dan kanan,tidak ada fraktur ada nyeri
Tekan di tangan kanan dan susah di gerakkan
k. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan,tidak ada fraktur ada nyeri
Tekan dan susah di gerakkan
D. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Keseluruhan ruangan Ny. S Nampak rapih dan
bersih di karenakan cucunya selalu membersihkan rumah
2. Penerangan : Penerangan di seluruh ruangan baik,
3. Sirkulasi udara : Sirkulasi di seluruh ruangan baik
4. Keadaan kamar mandi dan wc : Bersih
5. Pembuangan air kotor : Di tempat saluran air yang disediakan
6. Sumber air minum : Air isi ulang
7. Pembuangan sampah :Tempat pembuangan sampah Ny.S Di belakang
rumah jika sudah bertumpukan cucunya Ny.s yang akan membakar sampah
8. Sumber pencemaran : Tidak terdapat sumber pencemaran
9. Resiko Injuri : Tidak ada

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
Ny.S merasa malu dengan keterbatasan fisik yang dimilikinya
2. Sikap terhadap proses penuaan
Ny. S bersikap layaknya lansia namun masih merasa tidak percaya diri dengan
kondisinya saat ini.sulit menerima kenyataan
3. Perasaan dibutuhkan
Ny.S butuh suport dari anak dan keluarganya agar ia bisa menerima keadaan
Atau kondisinya saat ini
4. Koping stressor
Ny. S tidak mampu mengatasi masalahnya
5. Penyesuaian diri
Ny. S menarik diri di lingkungan sosial
6. Kegagalan
Ny.S sedih dengan keadaannya seperti ini.dan kegagalannya adalah dia belum
Bisa menerima kondisinya dan merasa hidupnya tidak berguna
7. Harapan saat ini dan yang akan dating
Ny.S berharap agar ia cepat pulih dan bisa menerima keadaannya dengan
keterbatasan fisik
8. Fungsi kognitif
a. Daya ingat:
Daya ingat Ny. S mulai menurun
b. Proses piker:
Proser piker Ny.S terganggu dikarenakan factor stress
c. Alam perasaan:
Perasaan Ny.S tidak stabil, karena tidak bisa menerima perubahan tubuhnya
Keterbatasan fisik.
 d. Orientasi:
Ny.S tidak mampu berinteraksi dengan lingkungan,dan selalu berdiam diri di
dalam kamar
e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah:
Ny.S membutuhkan waktu yang lama untu menyelesaikan masalahnya.

F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan:
Ny.S mengatakan sumber keuangannya di dapatkan dari anak-anaknya.
2. Kesibukan dalam mengisi waktu:
Ny.S hanya berdiam diri di kamarnya dan tidak ingin melakukan aktivitas
apapun.
3. Teman tinggal:
Ny.S mengatakan tinggal serumah dengan Anak dan
Menantunya.
4. Kegiatan organisasi:
Ny.S mengatakan tidak mengikuti kegiatan organisasi
5. Pandangan terhadap lingkungannya:
Ny.S mengatakn lingkungannya terlihat bersih
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah:
Ny.s jarang berinteraksi dengan tetangga atau dengan orang lain
7. Yang biasa mengunjungi:
Ny.S mengatakan bahwa keluarganya yang sering datang berkunjung kerumah
8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada:Tidak ada

G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah :
Ny. S mengatakan tidak sering melakukan sholat 5 waktu
2. Kegiatan keagamaan :
Ny.S mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah:
Ny.S tidak dapat mengatasi masalah yang terjadi pada dirinya
4. Penampilan Lansia:Ny.S nampak lemas

H. Psikososial
1. Tingkat ketergantungan
Ny. S mampu melakukan kegiatan secara mandiri baik dari makan, mandi dll
2. Focus diri
Ny. S mampu mengurus dirinya sendiri baik mandi maupun merawat diri
3. Perhatian
Ny. S sangat diperhatikan dan disayangi oleh anaknya
4. Rasa Kasih Sayang
Ny.S sangat menyanyangi anak-anaknya karena merekalah yang merawat Ny.S
I. Pengkajian Fungsional Klien
(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi.
h. Lain-lain :

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

J. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01
 02
 03
 04
 05
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
  06 Kapan anda lahir? (minimal tahun
lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secar menurun
Jumlah : 7 Jumlah : 3 10

Interpretasi hasil :
a.      Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

I. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN
III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)

IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

N Tanggal muncul Masalah Masalah

O

V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …..
 DS :
DO :
2. …..
DS :
DO : Dst.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES UMG