ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN.

A dengan HIPERTENSI

NAMA : Nur Febrianti

NIM : 20010184

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2021
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021

A. KARAKTERISTIKDEMOGRAFI
1. Identitas diriKlien
a. Nama : Tn. A
b. Tempat/tgllahir : Jember, 13 Agustus 1955
c. Jeniskelamin : Laki-laki
d. Pendidikanterakhir : SD belum tamat
e. Golongandarah :-
f. Agama :Islam
g. Statusperkawinan : Ceraimati
h. Alamat : Patrang, Jember

Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama : Ny. X
b. Alamat :Patrang, Jember
c. No.Telp :-
d. JenisKelamin :Perempuan
e. Hubungan dengan klien :Anak

2. Riwayat pekerjaan : Petani

3. Aktivitas rekreasi : Menonton TV
 4. Riwayat keluarga
Genogram

X X X X

X X X X X X X X X

X
Tn. A

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X :Meninggal

------ : Tinggal1rumah

: Pasien

a. Saudara/anak kandung : 3 bersaudara /3 anak

b. Riwayat kematian dalam keluarga : Istri, Kedua orang tua
c. Kunjungan keluarga :-

B. POLA KEBIASAANSEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Pantangan makan : Umbi-umbian dan kacang-kacangan
2. Eliminasi :
Frekuensi BAK : 3 X sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 1 X sehari
Keluhan yang berhubungan denganBAK : Tidak ada masalah
Frekuensi BAB : 1 X sehari
Konsistensi : Lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak adamasalah

3. Personalhygiene
a. Mandi
Frekuensi mandi : 2x sehari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral hygiene :Setiap kali mandi
c. Cuci rambut Frekuensi : 4 X seminggu
Penggunaan shampoo (ya/tidak) :Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1 minggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan : Setiap hari jika tangan merasa kotor
e. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 6jam
Tidur siang : 1jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada
f. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Jalan kaki
NontonTV : Kadang-kadang menonton TV
Berkebun/memasak : Setiap sore berkebun menyiram tanaman
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok(ya/tidak) : Ya
Minuman keras(ya/tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat(ya/tidak) :Tidak
 h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :
No Waktu Kegiatan
04.00 Bangun tidur
05.00 Sholat Subuh
06.30 Olahraga jalan kaki melihat sawah
07.00 Membersihkan rumah
07.30 Mandi
08.00 Sarapan pagi
12.30 Sholat dhuhur
13.00 Tidur siang
14.00 Menonton TV
15.00 Sholat Ashar
16.00 Berkebun
17.00 Mandi
18.00 Sholat maghrib
19.00 Sholat isya
20.00 Bercengkrama dengan keluarga
22.00 Tidur malam

C. STATUSKESEHATAN
1. Status kesehatan saatini
a. Keluhan utama 1tahun terakhir : Klien memiliki penyakit hipertensi
b. Gejala yang dirasakan : Pusing
c. Faktorpencetus : Tn. A mengatakan suka mengkonsumsi
makanan yang asin
d. Timbulnya keluhan : () mendadak (√ )bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan : Saat melakukan kegiatan berat
f. Upaya mengatasi : Istirahat
2. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
b. Riwayat alergi : Tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
 d. Riwayat di rawat dirumah sakit : Pernah di rawat di Rumah sakit karena diare
e. Riwayat pemakaian obat : Pernah mengkonsumsi obat warung saat
sakit, dan obat dokter saat dirawat di Rumah sakit

D. AGE RELATED CHANGE

1. TTV
TD : 180/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
2. Perubahan Fisik
SistemPersyarafan
 Headache : Tn. A mengatakan sering pusing di seluruh bagian
kepala
 Seizures : Tn. A mengatakan tidak pernah mengalami kejang
 Syncope : Tn. A mengatakan belum pernah pingsan
 Tic/tremmor : Tn. A mengatakan tidak pernah gemetar
 Paralysis : Tn. A mengatakan tidak pernah mengalami
kelumpuhan
 Paresis : Tn. A mengatakan terkadang sering lemas jika pusing
 Masalahmemori : Tn. A mengatakan masih ingat jika mengingat masa
lalunya
Jelaskan : Tn. A dulu adalah seorang petani, setiap pagi dia pergi kesawah dan saat siang
hari, istrinya datang kesawah untuk membawakan makan siangnya.

Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran : Tn. A mengatakan kadang kurang
mampu mendengar
 Discharge :-
 Tinitus :-
 Vertigo : Tn. A mengatakan tidak pernah
mengalami vertigo
 Alat bantu dengar : Tn. A tidak menggunakan alat bantu
dengar
 Riwayat infeksi : Tn. A mengatakan tidak memiliki
riwayat infeksi
 Kebiasaan membersihkan telinga : Tn. A mengatakan membersihkan saat
kotor saja
 Dampak pada ADL :-
Jelaskan :-

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan : Tn. A mengatakan rabun dekat
 Pakai kacamata : Tn. A mengatakan tidak menggunakan
kacamata saat beraktivitas
 Kekeringan mata : Tn. A mengatakan tidak pernah merasakan
kekeringan pada mata
 Nyeri : Tn. A mengatakan pernah nyeri pada mata
 Gatal : Tn. A mengatakan gatal pada mata saat terkena debu aau
benda asing
 Photopobia : Tn. A mengatakan matanya tidak sensitif
terhadap cahaya
 Diplopia : Tn. A mengatakan tidak mempunyai
penglihatan ganda
 Riwayat infeksi : Tn. A mengatakan tidak ada riwayat infeksi
Jelaskan :-

Sistem Penciuman
 Rhinorea : Tn. A mengatakan tidak pernah mengeluarkan cairan dari
hidung
 Discharge :-
 Epistaksis : Tn. A mengatakan tidak mengalami pendarahan hidung
 Obstruksi : Tn. A mengatakan tidak pernah mengalami sumbatan di
hidung kecuali saat flu
 Snoring :-
 Alergi : Tn. A mengatakan tidak ada alergi pada hidung
Jelaskan :-
Sistem gastrointestinal
 Disphagia : Tn. A mengatakan tidak ada nyeri telan
 Nausea/vomiting : Tn. A mengatakan sering mual
 Hemateemesis : Tn. A mengatakan tidak pernah muntah darah
 Perubahan nafsu makan : Tn. A mengatakan terkadang tidak nafsu
makan jika makanannya kurang asin
 Massa : Tidak ada massa di daerah perut
 Jaundice : Tidak ada jaundice dihepar
 Perubahan pola BAB : Tn. A mengatakan rutin BAB
 Melena : Tn. A mengatakan tidak pernah BAB darah
 Haemorhoid : Tn. A mengatakan tidak punya penyakit
hemoroid
Jelaskan :-

Sistem genitourinarius
 Dysuria : Tn. A mengatakan bisa BAK secara normal
 Frekuensi : Tn. A mengatakan BAK 4x/hari
 Hesitancy : Tn. A mengatakan tidak ada keraguan saat kencing
 Urgency : Tn. A mengatakan sering kencing berlebih
 Hematuria : Tn. A mengatakan tidak pernah BAK darah
 Poliuria : Tn. A mengatakan sering BAK
 Oliguria : Tn. A mengatakan BAK normal (tidak sedikit)
 Nocturia : Tn. A mengatakan tidak sering BAK saat malam hari
 Inkontinensia : Tn. A mengatakan bisa mengontrol BAK
 Nyeriberkemih : Tn. A mengatakan tidak nyeri saat berkemih
 Pola BAK : Tn. A mengatakaan sering BAK karena banyak minum

Jelaskan :-

Sistem integument
 Lesi/luka : Tidak ada luka dikulit
 Pruritis :-
 Perubahan pigmen : Kulit sedikit gelap
 Memar : Tidak ada memar di sekitar tubuh
  Pola penyembuhan lesi :-
Jelaskan :-

Sistem muskuloskletal
 Nyerisendi : Tn. A mengatakan sering nyeri sendi sat mengangkat berat
 Bengkak : Tn. A mengatakan tidak pernah bengkak
 Kakusendi : Tn. A mengatakan tidak pernah kaku sendi
 Deformitas : Tidak ada pergeseran tulang
 Spasme : kekuatan otot5-5-5-5
 Kram : Tn. A mengatakan pernah mengalami kram pada betis
 Kelemahan otot : Tidak ada kelemahan otot
 Gaya berjalan : Tn. A jika berjalan sedikit pelan
 Nyeri punggung : Tn. A mengatakan sering nyeri punggung
Jelaskan :-

Sistem Kardiovaskuler
 Chestpain : Tidak ada nyeri dada
 Palpitasi :-
 Dipsnoe : Tidak sesak
 Paroximalnocturnal :-
 Orthopnea :-
 Murmur :-
 Edema : Tidak ada edema
Jelaskan :-

3. PerubahanPsikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
Tn. A mengatakan menerima keadaannya saat ini sebagai lansia, mulai dari
perubahan fisik sampai dengan peran dalam keluarga
b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,
Tn. A mengatakan masih merasa dibutuhkan dalam keluarga untuk memberi
pendapat terhadap masalah anak-anaknya
 c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,
Tn. A mengatakan selalu optimis apa yang dilakukannya dan selalu berdoa
meminta yang terbaik dalam kehidupannya
d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
Tn. A mengatakan jika mengalami stress cukup berdoa dan istirahat saja
e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
Tn. A mengatakan selalu percaya diri apa dan mengatakan bahwa yang
dihadapinya kedepan adalah kehendak Allah
f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
Tn. A mengatakan pernah mengalami kegagalan saat masih muda
g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,
Tn. A mengatakan harapan saat ini dan yang akan datang dapat selalu diberikan
kesehatan. Tn. A mengatakan ingin ingin meningkatkan kesehatannya dan hidup
sehat agar darahnya tidak selalu tinggi

4. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Darimana sumber keuangan lansia,
Tn. A mengatakan sumber keuangan didapatkan dari pemberian dari anak-anaknya
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
Tn. A mengatakan dalam mengisi waktu luang dengan menonton tv, berkebun dan
jalan-jalan dipagi hari
c. Dengan siapa dia tinggal,
Tn. A mengatakan tinggal dengan anak pertamanya
d. Kegiatan organisasi apa yang di ikutilansia,
Tn. A mengatakan sudah tidak mengikuti organisasi apapun
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
Tn. A mengatakan lingkungannya yang dirasakan saat ini sangat nyaman
 f. Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luarrumah,
Tn. A mengatakan hubungan dengan orang lain di luar rumah sangat baik
g. Siapa saja yang biasa mengunjungi,
Tn. A mengatakan anak-anak dan cucunya, kerabat terdekat dan tetangga yang
biasanya sering mengunjungi
h. Seberapa besar ketergantungannya,
Tn. A mengatakan untuk ADL dia selalu mandiri, dia biasanya meminta tolong
kepada anaknya jika ingin mengunjungi keluarga lainnya
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yangada.
Tn. A mengatakan hobinya adalah menanam tanaman di halaman rumah

5. PerubahanSpiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinanagamanya,
Tn. A mengatakan ibadah secara teratur dengan sholat wajib 5 waktu
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakirmiskin.
Ny. A mengatakan tidak mengikuti kegiatan pengajian di lingukngan rumah
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,
Tn. A mengatakan jika mempunyai masalah Tn. A selalu berdoa dan mendekatkan
diri kepada Allah
d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
Tn. A terlihat tabah dan tawakal

E. PENGKAJIAN KHUSUS(PSIKOGERIATRIK)
1) Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan indexkats
1 Mandi Tidak dapat Sebagaian/pada bagian Sebagian besar/
mengerjakan tertentudibantu seluruhnya
sendiri dibantu
2 Berpakaian Seluruhnya butuh Sebagian/ padabagian Seluruhnya
bantuan tertentu dibantu dengan bantuan
3 Pergi ke Butuh bantuan Memerlukan bantuan Tidak dapat pergi
 toilet ke WC
4 Berpindah Butuh bantuan Dengan bantuan Tidak dapat
(berjalan) melakukan
5 BAB dan Dapat mengontrol Kadang-kadang Dibantu
BAK ngompol / defekasi di seluruhnya
tempat tidur
6 Makan Sedikit butuh Dapat makan sendiri Seluruhnya
bantuan kecuali hal-haltertentu dibantu
Klasifikasi:
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.
Keterangan:
Mandiri untuk 6 fungsi

2) Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthelindeks

No Kriteria Skala Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 =Butuh bantuan memotong, 1
mengoles mentegadll.
2 =Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1
1 =Mandiri
3. Perawatan 0=Membutuhkan bantuan orang
diri (Grooming) lain 1
1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 =Sebagian dibantu (misal 2
mengancingbaju)
2 =Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 2
1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau 2
air besar (Bladder) perlu enema)
 1=Kadang Inkontensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
2
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 =Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
1
(2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu 1
orang
3 = Mandiri (meskipun menggunaka
n alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat 1
bantu)
2 =Mandiri
Penilaian : 12 (Ketergantungan Ringan)
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : KetergantunganBerat
0-4 : KetergantunganTotal

3) Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare(SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden indonesia
sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiapangka
 baru, semua secara menurun
Σ=6 Σ=4
Score total = 6, Interpretasi frekuensi intelektual sedang
Intrepretasi hasil:
a) Salah0-3 = Frekuensi intelektualutuh
b) Salah4-5 = Frekuensi intelektualringan
c) Salah6-8 = Frekuensi intelektualsedanag
d) Salah9-10 = Frekuensi intelektualberat

4) Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam(MMSE)

Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maksimum klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun :2021
b. Musim :Kemarau
c. Tanggal :10
d. Hari :Kamis
e. Bulan :Juni
2 Orientasi 5 5 Dimanakah kita sekarang?
a. Negara :Indonesia
b. Propinsi : Jawatimur
c. Kota :Jember
3 Registrasi 5 5 Sebutkan nama objek (oleh
pemeriksa) 1 untuk mengatakan
masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
a. Lemari
b. Kursi
c. Pintu
4 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai
dan angka dari 100 kemudian di
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 kali tingkat
a. 20-5 = 15
b. 20-10=10
5 Mengingat 3 2 Minta pada klien untuk
mengulangi ketiga objek pada
no.3 (registrasi) tadi, bila benar
1 point untuk masing-masing
objek
6 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien
a. (misal jamtangan)
b. (misalpensil)
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
Bila benar nilai satu poin.
Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
poerintah berikut yang terdiri
dari:
“ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai”
a. Ambil kertas di tangananda
b. Lipatdua
c. Taruhdilantai
Perintah klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah
nilai satupoint)
a. Tutup mantaanda
b. Perintah klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin
gambar
c. Tulis satukalimat
d. Menyalingambar
Interpretasi hasil : >23 aspek kognitif dari fungsi baik
a) >23 : aspek kognitif dari fungsi baik
b) <23 : terdapat kerusakan aspek fungsimental

5) Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale(GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan ini? √
2 Apakah anda meninggalkan kegiatan atau kesenangan pada √
saat ini?
3 Apakah anda merasa kehidupan ini kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik saat ini? √
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √
pada suatu hari nanti?
7 Apakah anda biasanya merasa bahagia untuk sebagian besar √
hidup ini?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar √
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda sering mempunyai banyak masalah dengan daya √
ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir bahwa hidup sekarang ini √
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? √
 13Apakah anda merasa penuh semangat saat ini? √
14Apakah anda merasa keadaan sekarang ini tidak ada harapan √
lagi?
15 Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya √
dari diri sendiri?
Kesimpulan : Klien tidak mengalami depresi.

6) Pengkajian fungsi social dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,

Affection,Resolve)
No Items Penilaian Selalu Kadang- Tidak
(2) Kadang Pernah
(1) (0)

1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkansaya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek danberespon
JUMLAH 2 3
Penilaian : 5 = Disfungsi keluargasedang
7) Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)
Nama : Tn. A
Lansia :
Umur : 56 th
Tanggal : 10 Juni2021
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0 -
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0 Hipertensi

lebih dari satu penyakit? Ya 15 saja

3. Alat Bantu jalan: 0 -

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0 -
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 -

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 15 -
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 15

Keterangan : Resiko ringan 15 = Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

8) Pengkajian resiko dekubitus dengan skalaNorton

No Keadaan Pasien Skor Hasil
1 Kondisi Fisik Umum
Baik 4
Lumayan 3 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
2 Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3 4
Konfus/ Sopor 2
Stupor/ Koma 1
 3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan Dengan Bantuan 3 3
Hanya Bisa Duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak Bebas 4
Sedikit Terbatas 3 3
Sangat Terbatas 2
Tidak Bisa Bergerak 1
5 Inkontinensia
Tidak Ada 4
Kadang-Kadang 3 4
Sering Inkontinensia Urine 2
Inkontinensia Alvi Dan Urine 1
Penilaian : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
Kategori Skor:
16-20 : Kecil Sekali/ Tidak Terjadi Resiko Dekubitus
12-15 : Kemungkinan Kecil Terjadi Resiko Dekubitus
<12 : BesarTerjadi

9) Pengkajian tes keseimbanganSullivan

No Tes koordinasi Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 3
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 2
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 2
6 Berdiri, netral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan 1
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 3
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
10 Berjalan menyamping 3
11 Berjalan mundur 2
12 Berjalan mengikuti lingkaran 3
13 Berjalan pada tumit 1
14 Berjalan dengan ujung kaki 1
Jumlah 32
Penilaian : 32 (mampu melakukan aktifitas sedikit bantuan)
Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
 Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan aktifitas sedikit bantuan

14-27 : mampu melakukan aktifitas bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukanaktifitas

F. LINGKUNGAN TEMPATTINGGAL
1. Kebersihan dankerapian ruangan : Bersih dan rapi (tidak ada barang yang
membahayakan)
2. Penerangan dansirkulasiudara : Cukup terang dan banyak ventilasi
3. Keadaan kamar mandidan WC : Bersih, lantai tidak licin
4. Pembuangan air kotor : Terdapat selokan dan pembuangan untuk BAB
terdapat jamban
5. Sumbersir minum : Terdapat sumur
6. Sumber pencemaran : Terdapat pembuangan sampah
7. Penataan halaman : Rapi dan tidak ada sampah yangberserakan
8. Privasi : ada
9. Resiko injury : Tidak ada

Jember, 10 Juni 2021

Pemeriksa

(_______________)
 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Hipertensi Ketidak patuhan
1) Tn. A mengatakan suka
(D0114)
mengkonsumsi makanan
Perubahan status
yang asin meskipun sudah
kesehatan
tahu jika dia memiliki
penyakit hipertensi
Kurang terpapar
2) Tn. A mengatakan malas
informasi
minum obat hipertensi
kesehatan
DO :
1) TD : 160/90mmHg
Ketidakpatuhan
2) N :88x/menit
3) RR : 20x/menit
2. DS: Gaya hidup yang Kesiapan
1) Tn. A mengatakan ingin sehat + lansia Peningkatan
penyakitnya cepat sembuh Manajemen
2) Tn. A mengatakan ingin Kesehatan
meningkatkan kesehatan Peningkatan hidup (D0112)
3) Tn. A ingin memiliki sehat
semangat untuk
mengkonsumsi obat hiperensi Kesiapan
DO: meningkatkan
1) Tn. A tampak bersemangat manajemen
untuk hidup sehat kesehatan
2) Tn. A tampak senang saat di
berikan pengetahuan tentang
kesehatan
3) Tn. A antusias saat perawat
melakukan edukasi kepadanya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan SDKI)
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
Ketidakpatuhan berhubungan dengan keyakinan kesehatan ditandai oleh
Tn. A mengatakan suka mengkonsumsi makanan yang asin meskipun
sudah tahu jika dia memiliki penyakit hipertensi dan malas
mengkonsumsi obat, TD : 160/90 mmHg, N :88x/menit, RR :
20x/menit (Kode diagnosa (D0114))

Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri ditandai oleh Tn. A

mengatakan ingin penyakitnya cepat sembuh serta ingin memiliki
semangat untuk mengkonsumsi obat hiperensi. Tn. A tampak
bersemangat saat perawat memberikan edukasi tengtang kesehatan
(Kode diagnosa (D0112))
 INTERVENSI KEPERAWATAN (Berdasarkan SIKI)
DIAGNOSA
URAIAN AKTIVITAS
KEPERAWATAN DI NOC DAN INDIKATOR SERTA SKOR AWAL DAN
NO TGL RENCANA TINDAKAN TTD
TEGAKKAN/ KODE SKOR TARGET
(SIKI)
DIAGNOSA
1 Ketidakpatuhan Tujuan : Pengajaran : Dukungan
berhubungan dengan Setelah dilakukan 2 kali kunjungan selama 45 menit, Koping Keluarga (1.09260)
keyakinan kesehatan diharapkan masalah ketidakpatuhan teratasi 1. Identifikasi respons emosional
terhadap kondisi saat ini
ditandai oleh TD : 180/90 KH : Perilaku patuh : Tingkat kepatuhan
2. Identifikasi beban prognosis
mmHg, N : 88x/menit, RR Kode Indikator SA ST secara psikologis
L.13112 Bekerja sama dengan anggota 3 5 3. Dengarkan masalah, perasaan,
: 20x/menit, Tn. A
dan pernyataan keluarga
keluarga yang sakit dalam
mengatakan suka 4. Diskusikan rencana medis dan
menentukan perawatan perawatan
mengkonsumsi makanan
L.09088 Komitmen pada perawatan 2 5 5. Fasilitasi pengambilan
yang asin dn juga malas keputusan dalam
atau pengobatan
merencanakan perawatan
minum obat penurun
L.12111 Kemampuan menjelaskan 3 5 jangka panjang, jika perlu
darah tinggi, pengetahuan tentang suatu 6. Fasilitasi memperoleh
pengetahuan, keterampilan,
topik
dan peralatan yang diperlukan
Keterangan :
untuk mempertahankan
1= Tidak pernah dilakukan keputusan perawatan pasien
7. Informasikan kemampuan
2= Jarang dilakukan
pasien secara berkala
3= Kadang-kadang dilakukan 8. Rujuk untuk terapi keluarga,
jika perlu

setiap hari (Kode diagnosa 4= Sering dilakukan

D0114) 5= Dilakukan secara konsisten
 2 Kesiapan meningkatkan Tujuan : Setelah dilakukan 2 kali
Kode Indikator manajemen SAkesehatan diri
ST Edukasi kesehatan (1.12383)
L.12104 Manajemen 3 5 kunjungan selama 45 menit, diharapkan
ditandai oleh Klien 1. identifikasi kesiapan dan
Kesehatan masalah kesiapan meningkatkan kemampuan menerima
L.13112 Dukunganmengatakan 3 ingin
5 informasi
Keluarga penyakitnya cepat sembuh manajemen kesehatan teratasi.
L.09080 Motivasi , Tn. A3 juga tampak5 2. indentifikasi faktor-faktor
bersemangat untuk hidup yang dapat meningkatkan dan
sehat, Klien tampak menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
senang saat di berikan KH : Manajemen Perilaku (1.12463)
pengetahuan tentang 3. sediakan materi dan media
kesehatan Keterangan : pendidikan kesehatan
Kode diagnosa (D0112)) 1= Tidak pernah menunjukkan 4. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
2= Jarang menunjukkan
5. berikan kesempatan untuk
3= Kadang-kadang menunjukkan bertanyajelaskan faktor risiko
4= Sering menunjukkan yang dapat mempengaruhi
5= Secara konsisten menunjukkan kesehatan
6. ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
7. ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA NAMA
KEPERAWATAN EVALUASI DAN TTD
NO DITEGAKKAN/ IMPLEMETASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP PERA
KODE DIAGNOSA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET) WAT
DITEGAKKAN
1 Ketidakpatuhan 1. Menjelaskan tentang pengaruh makanan asin TANGGAL : 10 JUNI 2021
berhubungan dengan pada orang dengan hipertensi kepada Tn. A S:
keyakinan kesehatan R/ Tn.A mengerti tentang pengaruh hipertensi 1. Tn. A mengatakan akan mengurangi makan
ditandai oleh TD : 2. Mengajarkan kepada Tn. A makanan yang boleh asin
180/90 mmHg, N : dikonsumsi pada penderita hipertensi 2. Tn. A mengatakan tidak kan makan makanan
88x/menit, RR : R/ Tn. A mengerti makanan yang harus yang cepat saji
20x/menit, Tn. A dikonsumsi 3. Tn. A mengatakan tidak akan mengkonsumsi
mengatakan suka 3. Menganjurkan Tn. A untuk tidak mengkonsumsi makanan berlemak
Mengkonsumsi makanan yang terlalu asin, makanan berlemak,
makanan asin dan tidak
makanan cepat saji O:
mengkonsumsi obat
penurun darah. R/ Tn.A mengatakan tidak akan mengkonsumsi 1. Tn. A mengerti yang disampaikan oleh perawat
(D0114)
makanan yang dilarang dengan mengulangi penjelasan perawat
2. TD : 170/90 mmHg
 4. Menganjurkan Tn. A untuk diet garam A:
R/ Tn. A mengatakan akan mengurangi konsumsi P : Pertahankan intervensi
Ko Indikator SA ST
garam C
de

L.131 Bekerja sama dengan 3 5 3

12 anggota keluarga yang
sakit dalam menentukan
perawatan
L.090 Komitmen pada 3 5 4
88 perawatan atau
pengobatan
L.121 Kemampuan menjelaskan 3 5 3
11 pengetahuan tentang suatu
Ketidakpatuhan 1. Menjelaskan tentang pengaruh makanan asin TANGGAL : 11 JUNI 2021
topik
berhubungan dengan pada orang dengan hipertensi kepada Tn. A S:
keyakinan kesehatan R/ Tn.A mengerti tentang pengaruh hipertensi 1. Tn. A mengatakan sudah mengurangi makan
ditandai oleh TD : 2. Mengajarkan kepada Tn. A makanan yang boleh asin
170/90 mmHg, N : dikonsumsi pada penderita hipertensi 2. Tn. A mengatakan tidak makan makanan yang
80x/menit, RR : R/ Tn. A mengerti makanan yang harus cepat saji
20x/menit, Tn. A dikonsumsi 3. Tn. A mengatakan tidak mengkonsumsi makanan
mengatakan sudah 3. Menganjurkan Tn. A untuk tidak mengkonsumsi berlemak
mulai melakukan makanan yang terlalu asin, makanan berlemak, O:
anjuran perawat makanan cepat saji 1. Tn. A sangat kooperatif saat perawat
R/ Tn.A mengatakan tidak akan mengkonsumsi melakukan intervensi
(D0114) makanan yang dilarang
2. TD : 140/80 mmhg
4. Menganjurkan Tn. A untuk diet garam
 R/ Tn. A mengatakan akan mengurangi konsumsi A:
garam P : Pertahankan intervensi
Ko Indikator SA ST C
de

L.131
2 Bekerja sama dengan
Kesiapan 31. Mendukung
5 4 Tn. A dalam kegiatan positifnya TANGGAL 10 JUNI 2021
12 anggota keluarga yang
meningkatkan mengenai kemampuannya untuk melaksanakan S:
sakit dalam
manajemen kesehatan perilaku-perilaku yangdiinginkan. 1. Tn. A mengatakan ingin periksa ke pelayanan
menentukan
diri ditandai oleh R/ Tn. A mengatakan ingin periksa ke pelayanan kesehatan hanya untuk tensi
perawatan
Klien mengatakan kesehatan hanya untuk tensi 2. Tn. A mengatakan ingin mengikuti pengajian dan
L.090 Komitmen
ingin pada
penyakitnya 3 5 4
2. Menganjurkan Tn. A untuk mengikuti 3. Tn. A mengatakan sangat puas terhadap apa yang
88 perawatan
cepat atau , Tn. A
sembuh
perkumpulan organisasi misalnya pengajian dilakukan dalam kehidupan sehari-harinya.
juga
pengobatan tampak
bersemangat untuk R/ Tn. A mengatakan ingin mengikuti pengajian 4. Tn. A mengatakan ingin menjaga kesehatan
L.121 Kemampuan 3 5 4
hidup sehat, Klien 3. Mendorong pasienKode Indikator
untuk keyakinan pribadi SA
serta ST C
11 menjelaskan
tampak senang saat di L.12104 Manajemen 3 5 3
pengetahuan tentang kepuasan pasien terhadap hal positifnya. O:
berikan pengetahuan Kesehatan
tentang kesehatan
suatu topik L.13112
R/ Tn.A mengatakan Dukungan
sangat puas 3
terhadap apa 5 4 1. Tn. A tampak bersemangat untuk
(Kode diagnose Keluarga hidup sehat
yang dilakukan dalam kehidupan sehari-harinya.
L.09080 Motivasi 3 5 3
D0112) 2. Tn. A tampak senang saat di
4. Mendorong Tn.A melakukan setiap apa yang
diinginkan berikan pengetahuan tentang kesehatan
R/ Tn. A mengatakan ingin menjaga kesehatan A:

Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankanintervensi

Kesiapan 1. Mendukung Tn. A dalam kegiatan positifnya TANGGAL 11 JUNI 2021

 meningkatkan mengenai kemampuannya untuk melaksanakan S:
manajemen kesehatan perilaku-perilaku yangdiinginkan. 1. Tn. A mengatakan sudah mulai memeriksakan
diri ditandai oleh R/ Tn. A Tn. A mengatakan sudah mulai diri ke pelayanan kesehatan hanya untuk tensi
Klien mengatakan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan hanya 2. Tn. A mengatakan sudah mulai mengikuti
ingin penyakitnya untuk tensi pengajian
cepat sembuh , Tn. A
2. Menganjurkan Tn. A untuk mengikuti 3. Tn. A mengatakan sangat puas terhadap apa yang
juga tampak
bersemangat untuk perkumpulan organisasi misalnya pengajian dilakukan dalam kehidupan sehari-harinya.
hidup sehat, Klien R/ Tn. A mengatakansudah mulai mengikuti 4. Tn. A mengatakan akan selalu menjaga kesehatan
tampak senang saat di
pengajian O:
berikan pengetahuan
tentang kesehatan 3. Mendorong pasien untuk keyakinan pribadi serta 1. Tn. A sudah menerapkan pola hidup sehat
(Kode diagnose kepuasan pasien terhadap hal positifnya. 2. Tn. A tampak bersemangat untuk hidup sehat
Kode D0112)
Indikator SA ST R/ C
Tn.A mengatakan sangat puas terhadap apa
A:
L.12104 Manajemen 3 5 yang4 dilakukan dalam kehidupan sehari-harinya.
Kesehatan
L.13112 Dukungan 3 54. Mendorong
4 Tn.A melakukan setiap apa yang
Keluarga diinginkan
L.09080 Motivasi 3 5 R/ 4Tn. A mengatakan akan menjaga kesehatan

P: Pertahankanintervensi