LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R

DI RUANG ST REGINA OPA PANTI BINA BHAKTI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners
Stase Keperawatan Gerontik
Dosen Pembimbing : NS. Ernawills, M.Kep

Disusun Oleh :
NI PUTU WANDA AZZAHRA SABRUNA
NIM : 2023030068

UNIVERSITAS ICHSAN SATYA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Rovionulus
Tempat/tgl lahir : Flores, 22 september 1943
Jenis kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Tidak menikah
Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA

Diagnose medis : Stroke non hemoragic

Alamat : Jl. Herman Fernandes Nusa Tenggara
Timur Kec. Larantuka – Flores Timur 86213
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat
yang dapat dihubungi :Nama : Anyus
Alamat : Jl. Herman Fernandes Nusa Tenggara
Timur Kec. Larantuka – Flores Timur 86213
No. telepon 081318457613
Hubungan dengan klien : adik
3. Riwayat pekerjaan dan status
ekonomi Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
Pekerjaan sebelumnya :
Pemilik RestoranSumber
pendapatan :
Usaha
Kecukupan pendapatan : < Rp. 4.000.000/bulan
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : Bermain kartu
Berpergian/wisata : tidak pergi
 5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat Keterangan
ini
Sion Meninggal Kakak
Fernandes

b. Riwayat kematian dalam

keluarga (1 tahun terakhir )Tidak
ada

B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi dan lauk pauk
d. Kebiasaan sebelum Makan : berdoa
e. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
g. Pantangan makanan : tidak ada
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi dan waktu : 2x sehari
saat bangun tidur dan siang
2) Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak ada
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
1) Frekuensi dan waktu : 2 x sehari saat
bangun tidur
 2) Konsistensi : lembek
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
4) Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : tidak pernah
3. Personal hygiene
a. Mandi
1) Frekuesi dan waktu mandi : 1x sehari
2) Pemakaian sabun (ya/tidak ) : ya
b. Oral hygiene
1) Frekuensi dan gosok gigi : 2x sehari
2) Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : 1x sehari kadang-
kadang saja karena tidak ada air
2) Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
1) Frekuensi gunting kuku : seminggu sekali
2) Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur malam : 5 jam
b. Tidur siang : tidak pernah
c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : senam pagi
b. Nonton TV :-
c. Berkebun/memasak :-
d. Lain-lain :-
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (
jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak
c. Ketergantungan terhadap Obat ( ya/tidak ) : tidak
 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Lama waktu
Jenis kegiatan
untuk setiap
kegiatan
Bangun tidur 02.00 WIB
Mendengarkan renungan 02.30 – 03.30 WIB
Mandi 04.00 – 04.10 WIB
Doa pagi Sarapan 06.00 – 06.30 WIB
Senam/berjemur 06.40 – 06.50 WIB
Nyemil snack 07.00 – 08.00 WIB
Mandi 10.00 – 10.20 WIB
Makan 13.00 – 13.10 WIB
Tidur 16.30 – 16.40 WIB
22.00 – 02.00 WIB

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : nyeri lambung, sering
pusing dan sakit bangian tengkuk belakang.
b. Gejala yang dirasakan : mual
c. Factor pencetus : banyak pikiran
d. Timbul keluhan : (v)
mandadak ( )
bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : tidak menentu
f. Upaya mengatasi :
1) Pergi ke RS/klinik pengobatan :-
2) Pergi kebidan atau perawat :-
3) Mengonsumsi obat-obatan sendiri : ya
4) Mengonsumsi obat-obatan tradisional: -
5) Lain-lain :-
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : stroke
b. Riwayat alergi (obat, debu, makanan, dan lain-lain) : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat dirawat di RS : ada
e. Riwayat pemakaian Obat : ranitidine, simvastatin, b complex
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi,
perkusi, dan palpasi)
a. Keadan umum : TTV

ND : 60 x/menit
TD : 150/90 mmhg
RR : 17 x/menit
S : 36,6
b. Kesadaran umum : compos mentis
c. Penampilan umum : rapi
d. Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: sehat
e. BB/TB :-
f. Rambut
Inspeksi : rambut berminyak
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada
bagian kepala
Jenis rambut : lurus

Warna rambut : putih uban

Kebersihan rambut/kulit kepala : kotor dan berketombe
g. Mata
Fungsi pengihatan: rabun jauh
Palpebra: normal

Ukuran pupil: 3 mm Isokor

 Konjuntiva: tidak anemis

Sclera: tidak ikterik

Lensa/iris: hitam

Oedema palpebra: tidak

ada Pupil: isokor
Replek cahaya : ada

h. Telinga
Fungsi pendengaran: baik

Fungsi keseimbangan dan Kebersihan : tidak bersih

Daun telinga: normal

Secret: ada
Warna secret: kuning
i. Mulut, gigi, dan bibir
Membrane mukosa : berwarna pucat

Kebersihan mulut : tidak bersih

Keadaan gigi : kuning dan berbau mulut
Tanda radang : terdapat lesi pada gusi
Kesulitan menelan : tidak ada
j. Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : normal (sonor)
Auskultasi : bunyi napas normal
k. Abdomen
Inspeksi : perut terliat buncit
Auskultasi : bising usus 17x/menit
Perkusi : tidak kembung
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

l. Kulit
Warna kulit (sianosis, ikterus, pucat, eritema, dll) : normal
Kelembapan : normal
Turgor kulit : <3 detik
Ada atau tidaknya edema : tidak
ada
m. Ektermitas
Kekuatan otot : Skala (1-5)

Kekuatan otot:
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan
penuh
Hasil kekuatan otot ektremitas atas : kanan 5 kiri 3
Hasil kekuatan otot ekstremitas bawah : kanan 5 kiri 3
Postur tubuh : tegap (normal)
Rentang gerak : terbatas
Deformitas : ya/tidak,Tremor : ya/tidak , Edema kaki : tidak
Penggunaan alat bantu : ya, kursi roda
D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis : gerd
2. Fungsi kognitif : baik
3. Status fungsional : baik
4. Status psikologis (skala depresi) : baik
5. Dukungan keluarga : baik
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : baik
2. Penerangan : baik
3. Sirkulasi darah : baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC : baik
5. Pembuangan air kotor : baik
6. Sumber air minum : air masak
7. Pembuangan sampah : baik
8. Sumber pencemaran : tidak ada
9. Penataan halaman (kalau ada) : baik
10. Privasi : baik
11. Resiko injuri : ada
F. Diagnosa Medis
Stroke iskemik
G. WOC
H. Analisa Data
Nama : The Rismiati
Alamat : Jl. Herman Fernandes Nusa Tenggara Timur Kec. Larantuka
– Flores Timur 86213
Dx Medis : Stroke
Data Etiologi Masalah
DS :
- Klien mengatakan sering pusing Hipertensi Resiko perfusi
- Klien mengatakan mual serebral
- Sakit bagian tengkuk belakang Tidak efektif

DO : (D.0017)
- Klien tampak mengeluh dan
memegang tengkuk bagian
belakang
- TTV :
ND : 60 x/menit
TD : 150/90 mmhg
RR : 17 x/menit
S : 36,6

DS :
- Klien mengatakan tangan kiri dan kaki
kirinya susah di gerakan
- Klien mengatakan sebelum stroke suka
bermain sepak bola Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan susah untuk kekuatan otot MobilitasFisik
bergerak karena memakai kursi
roda (D.0054)

DO :
- Klien pada saat diberikan intruksi
tampak menggerakan tangan
sebelah kanannya saja
- Keadaan klien Composmentis
- Klien tampak memakai kursi roda
- Kekuatan Otot Klien tampak :
a. Bagian ekstremitas atas kanan
5 dan kiri 3
b. Bagian ekstermitas bagian bawah
kanan 5 dan kiri 4
 DS :
- Klien mengatakan hanya mandi 1 x
saja pada siang hari itu pun karena Gangguan Defisit
keterbatasan air Muskuloskeletal perawatan diri
- Klien mengatakan gosok gigi kadang
– kadang saja (D.019)
- Klien mengatakan mencuci rambutnya
hanya kadang – kadang saja
- Klien mengatakan menggunting kuku
hanya semingggu sekali
DO:
- Klien tampak belum mandi
- Rambut klien tampak berwarna
putih tampak kotor dan berminyak
- Gigi klien tampak kotor dan
bau mulut
- Telinga Klien tampak kotor
- Mulut Klien tampak pucat dan
kotor
- Terdapat lesi pada gusi

I. Diagnosa yang Muncul

1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif Berhubungan dengan Hipertensi.
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
 J. NCP (Nursing Care Planning)
Nama : TN. R
Alamat : Jl. Herman Fernandes Nusa Tenggara Timur Kec. Larantuka – Flores Timur 86213
Dx Medis : Stroke

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Observasi
1 jaringan serebral selama 5 hari, maka Pemantauan Tanda tanda Vital
tidak efektif mobilitas fisik meningkat (I.02060) - Untuk mengetahui
berhubungan dengan dengan kriteria hasil: adanya penurunan
Observasi tekanan darah atau
Hipertensi
a) Dapat mempertahankan tidak
a) Monitor tekanan darah
(D.0017) tingkat kesadaran, fungsi
kognitif dan motorik atau - Untuk memastikan
b) Monitor nadi kondisi pasien
sensorik membaik.
baik
c) Monitor pernafasan
b) Menunjukan tanda-tanda
Terapeutik
vital yang stabil mis, d) Monitor suhu tubuh
tekanan darah 130/80 mmhg - Memberikan pasien
e) Monitor tekanan nadi alat bantu untuk
c) Tidak kekambuhan defisit
f) Identifikasi hadil posisi nyaman pada
(sensori,bahasa, intelektual
pemantauan saat diberikan
dan emosi
pemeriksaan tekanan
Terapeutik darah

a) Atur Interval pemantauan

sesuai kondisi pasien
b) Dokumentasi hasil pemantaua

Edukasi :
2 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan intervensi
Fisik berhubungan selama 5 hari, maka
dengan penurunan mobilitas fisik meningkat
kekuatan otot dengan kriteria hasil:
a) Klien dapat mengangkat
(D.0054) tangan kirinya
b) Klien bisa
mengguanakan tongkat
untuk berjalan
c) Kekuatan otot klien bisa
meningkat bagian
ekstermitas atas
maupun ekstermitas
bawah
c) Lakukan Senam Hipertensi
minimal 10 – 15 menit
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
- Informasi hasil
pemantauan
DUKUNGAN MOBILISASI Observasi
(I.05173)
- Untuk mengetahui
Observasi ada atau
tidaknya hambatan
- Identifikasi adanya nyeri sebelum melakukan
atau keluhanlainnya mobilisasi
- Identifikasi toleransi fisik - Untuk mengetahui
melakukangerakan batas
- Monitor frekuensi jantun kemampuan gerak
dan tekanan darah sebelum pasien
memulai mobilisasi - Untuk memastikan
- Monitor kondisi umum kondisi pasien baik
selama melakukan saat melakukan
mobilisasi mobilisasi
Terapeutik Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas - Memberikan pasien
mobilisasi denganalat bantu alat bantu untuk
- Fasilitasi melakukan
 pergerakan, jika perlu menopang tubuh saat
- Libatkan keluarga untuk melakukanmobilisasi
membantu pasien dalam - Membantu pasien
meningkatkan pergerakan menggerakkan
anggota tubuhnya
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tujuan dan - Agar pasien paham
prosedur mobilisasi pentingnya
bermobilisasi dan
- Anjurkan mobilisasi dini dapat meningkatkan
- Ajarkan mobilisasi kemampuan
sederhana yang harus mobilisasinya
dilakukan
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi Observasi
diri berhubungan selama 5 hari, maka tingkat DUKUNGAN PERAWATAN
dengan gangguan perawatan diri meningkat DIRI (I.11348) - Untuk mengetahui
muskuloskeletal dengan kriteria hasil : apakah pasien bisa
Observasi : secara mandiri
a) Klien mandi 2 x dalam
(D.019) sehari yaitu pagi dan atau di bantu
-Identifikasi kebiasan aktivitas dalam melakukan
siang perawatan diri sesuai usia
b) Klien sudah bisa perawatan diri
mengosok gigi -Monitor tingkat kemandirian Terapetik
c) Mulut klien tidak bau
lagi - Identifikasi kebutuhan alat - Untuk mengetahui
d) Klien mau memotong bantu kebersihan diri, apakah pasien
kukunya berpakaian merasa nyaman
e) Telinga klien sudah , berhias dan makan dengan lingkungan
tidak kotor lagi sehingga bisa
Terapeutik :
f) Tidak terdapat lesi di melakukan
bagian gusi - Sediakan lingkungan yang perawatan dirinya
g) Mukosa bibir klien terapeutik sendiri
lembab dan tidak pucat
- Siapakan keperluan pribadi Edukasi :

- Dampingi dalam melakukan Selalu memberitahu

perawatan diri sampai kepada pasien bahwa
mandiri perawatan diri
sendiri itu sangat
- Fasilitasi untuk menerima penting untuk
keadaan ketergantungan kebersihan tubuh
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemapuan
 K. Implementasi dan Evaluasi SOAP
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. Herman Fernandes Nusa Tenggara Timur Kec. Larantuka – Flores Timur 86213
Dx Medis : Stroke

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
7-11-2023 Resiko perfusi S:
jaringan serebral tidak Pemantauan Tanda tanda - Klien mengatakan sering
efektif berhubungan Vital (I.02060) pusing
dengan Hipertensi - Klien mengatakan mual
Observasi - Sakit bagian
tengkuk belakang
(D.0017) a. Monitor tekanan darah
O:
b. Monitor nadi - Klien tampak mengeluh dan
memegang tengkuk bagian
c. Monitor pernafasan belakang
- TTV :
d. Monitor suhu tubuh
ND 60
e. Monitor tekanan nadi
x/menit
f. Identifikasi hasil pemantauan TD : 150/90 mmhg
Terapeutik RR : 17 x/menit

- Atur Interval pemantauan sesuai S : 36,6

kondisi pasien A : Masalah belum teratasi
- Dokumentasi hasil pemantauan P: Lanjutkan itervensi
 - Lakukan Senam Hipertensi
minimal 10 – 15 menit
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
- Informasi hasil pemantauan
7-11-2023 Gangguan Mobilitas DUKUNGAN MOBILISASI
Fisik berhubungan (I.05173)
dengan penurunan
kekuatan otot Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054)
keluhanlainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukangerakan
- Monitor frekuensi jantun dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi
denganalat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
S:
- Klien mengatakan tangan kiri
dan kaki kirinya susah di gerakan
- Klien mengatakan sebelum
stroke suka bermain sepak bola
- Klien mengatakan susah untuk
bergerak karena memakai kursi
roda
O:
- Klien pada saat diberikan
intruksi tampak menggerakan
tangan sebelah kanannya saja
- Keadaan klien Composmentis
- Klien tampak memakai kursi
roda
- Kekuatan Otot Klien tampak :
a. Bagian ekstremitas atas kanan
5 dan kiri 3
b. Bagian ekstermitas bagian
bawah kanan 5 dan kiri 4
 meningkatkan pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan itervensi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
7-11-2023 Defisit perawatan S:
diri berhubungan DUKUNGAN PERAWATAN - Klien mengatakan hanya mandi
dengan gangguan DIRI (I.11348) 1 x saja pada siang hari itu pun
muskuloskeletal karena keterbatasan air
Observasi :
- Klien mengatakan gosok gigi
(D.019) -Identifikasi kebiasan aktivitas kadang – kadang saja
perawatan diri sesuai usia - Klien mengatakan mencuci
rambutnya hanya kadang –
-Monitor tingkat kemandirian kadang saja
- Klien mengatakan menggunting
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kuku hanya semingggu sekali
kebersihan diri, berpakaian , berhias O:
dan makan - Klien tampak belum mandi
- Rambut klien tampak
Terapeutik :
berwarna putih tampak kotor
- Sediakan lingkungan yang dan berminyak
terapeutik - Gigi klien tampak kotor dan
bau mulut
- Siapakan keperluan pribadi - Telinga Klien tampak kotor
- Mulut Klien tampak pucat
- Dampingi dalam melakukan dan kotor
 perawatan diri sampai mandiri
A : Masalah belum teratasi
- Fasilitasi untuk menerima P: Lanjutkan itervensi
keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemapuan

8-11- Resiko perfusi

S:
20237-11- jaringan serebral tidak Pemantauan Tanda tanda Vital
2023 efektif berhubungan (I.02060) - Klien mengatakan masih pusing
dengan Hipertensi setiap malam hari
Observasi - Klien mengatakan masih mual
(D.0017) a. Monitor tekanan darah - Sakit bagian tengkuk belakang
- Klien mengatakan tangan suka
b. Monitor nadi kebas kebas
c. Monitor pernafasan O:
d. Monitor suhu tubuh - Tangan klien tampak kesusahan
dalam diberikan intstruksi
e. Monitor tekanan nadi memegang sesuatu barang terasa
kebas
 f. Identifikasi hadil pemantauan - Klien tampak memegang bagian
tengkuk belakang
Terapeutik
- Monitor TTv
g. Atur Interval pemantauan sesuai TD : 160 / 100
kondisi pasien
ND : 80x / menit
h. Dokumentasi hasil pemantauan
Rr : 18 x/menit
i. Lakukan Senam Hipertensi SU : 36.4 oC
minimal 10 – 15 menit
A : Masalah belum teratasi
Edukasi :
P: Lanjutkan itervensi
- Jelaskan tujuan dan prosedur

- Informasi hasil pemantauan

8-11-2023 Gangguan Mobilitas DUKUNGAN MOBILISASI S:

Fisik berhubungan (I.05173) - Klien mengatakan tangan kiri
dengan penurunan dan kaki kirinya susah di gerakan
kekuatan otot Observasi - Klien mengatakan sebelum
stroke suka bermain sepak bola
- Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054) - Klien mengatakan susah untuk
keluhanlainnya
bergerak karena memakai kursi
- Identifikasi toleransi fisik roda
melakukangerakan
- Monitor frekuensi jantun dan O:
tekanan darah sebelum - Klien pada saat diberikan
 memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi
denganalat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
8-11-2023 Defisit perawatan
diri berhubungan DUKUNGAN PERAWATAN
dengan gangguan DIRI (I.11348)
muskuloskeletal
Observasi :
(D.019) -Identifikasi kebiasan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
-Monitor tingkat kemandirian
intruksi tampak menggerakan
tangan sebelah kanannya saja
- Keadaan klien Composmentis
- Klien tampak memakai kursi
roda
- Kekuatan Otot Klien tampak :
c. Bagian ekstremitas atas kanan
5 dan kiri 3
d. Bagian ekstermitas bagian
bawah kanan 5 dan kiri 4
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan itervensi
S:
- Klien mengatakan hanya mandi
1 x saja pada siang hari itu pun
karena keterbatasan air
- Klien mengatakan gosok gigi 1
x dalam sehari
- Klien mengatakan mencuci
rambutnya hanya kadang –
kadang saja

- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian , berhias O :
dan makan
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik
- Siapakan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Klien mengatakan menggunting
kuku hanya semingggu sekali
- Klien tampak belum mandi
- Rambut klien tampak
berwarna putih tampak kotor
dan berminyak
- Gigi klien ttidak kotor tetapi
masih bau mulut
- Telinga Klien tampak kotor
- Mulut Klien tampak pucat
dan kotor
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan itervensi

- Fasilitasi kemandirian, bantu

jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemapuan
9-11-2023 Resiko perfusi
Pemantauan Tanda tanda Vital
jaringan serebral
tidak efektif (I.02060)
berhubungan dengan
Observasi
Hipertensi
j. Monitor tekanan darah
(D.0017)
k. Monitor nadi
l. Monitor pernafasan
m. Monitor suhu tubuh
n. Monitor tekanan nadi
o. Identifikasi hadil pemantauan
Terapeutik
p. Atur Interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
q. Dokumentasi hasil pemantauan
r. Lakukan Senam Hipertensi
minimal 10 – 15 menit
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
- Informasi hasil pemantauan
S:
- Klien mengatakan masih pusing
setiap malam
- Klien mengatakan sekit
mualnya saja
- Sakit bagian tengkuk belakang
- Klien mengatakan tangan suka
kebas kebas
O:
- Tangan klien tampak di berikan
intruksi untuk memegang
sesuatu barang terasa kebas
- Klien tampak memakan biscuit
yang telah di siapkan oleh
perawat
- Klien tampak memegang bagian
tengkuk belakang
- Monitor TTv
TD : 150 / 100
ND : 70x / menit
Rr : 18 x/menit
SU : 36.4 oC
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan itervensi
9-11-2023 Gangguan Mobilitas DUKUNGAN MOBILISASI
Fisik berhubungan (I.05173)
dengan penurunan
kekuatan otot Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054)
keluhanlainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukangerakan
- Monitor frekuensi jantun dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi
denganalat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
S:
- Klien mengatakan bisa
menggerakan tangan kanan
hanya jari jarinya saja
- Klien mengatakan sebelum
stroke suka bermain sepak bola
- Klien mengatakan sedikit lebih
mudah untuk bergerak menganti
kursi rodda denan kruk / tongkat
- Klien mengatakan ingin cepat
sembuh
O:
- Klien pada saat diberikan
intruksi tampak menggerakan
tangan sebelah kanannya saja
- Keadaan klien Composmentis
- Klien tampak memakai kursi
roda
- Kekuatan Otot Klien tampak :
a. Bagian ekstremitas atas
kanan 5 dan kiri 3
b. Bagian ekstermitas bagian
bawah kanan 5 dan kiri 4

Edukasi A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan itervensi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 - Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
9-11-2023 Defisit perawatan
diri berhubungan DUKUNGAN PERAWATAN
dengan gangguan DIRI (I.11348)
muskuloskeletal
Observasi :
(D.019) -Identifikasi kebiasan aktivitas -
perawatan diri sesuai usia
-Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian , berhias O:
dan makan
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik
- Siapakan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri A : Masalah teratasi sebagian
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
- Klien mengatakan hanya mandi
1 x saja pada siang hari
menggunakan kursi roda
- Klien mengatakan gosok gigi 1x
dalam sehari pagi dan malam
Klien mengatakan mencuci
rambutnya 1 x pada mandi siang
hari
- Klien mengatakan tidak mau
menggunting kuku karena kalau
Panjang saja potongnya
- Klien tampak sudah mandi
- Rambut klien tampak
berwarna putih dan bersih
- Gigi klien tampak bersih dan
tetapi masih berbau mulut
- Telinga Klien tampak bersih
- Mulut Klien tampak pucat
dan kotor
P: Lanjutkan itervensi
 perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemapuan

10-11- Resiko perfusi S:

2023 jaringan serebral tidak Pemantauan Tanda tanda Vital - Klien mengatakan pusingnya
efektif berhubungan (I.02060) hilang timbul tetapi tidak
dengan Hipertensi terlalu sering pada malam
Observasi hari
- Klien mengatakan tidak mual
(D.0017) c. Monitor tekanan darah - Sakit bagian
tengkuk belakang
d. Monitor nadi
O:
e. Monitor pernafasan - Klien tampak tidak
memegang tengkuk bagian
f. Monitor suhu tubuh belakang
g. Monitor tekanan nadi - TTV :
h. Identifikasi hadil pemantaua ND : 60 x/menit

Terapeutik TD : 170/90 mmhg

RR : 17 x/menit
i. Atur Interval pemantauan sesuai
kondisi pasien S : 36,6
 j. Dokumentasi hasil pemantauan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
k. Lakukan Senam Hipertensi
minimal 10 – 15 menit

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur

- Informasi hasil pemantauan

10-11- Gangguan Mobilitas DUKUNGAN MOBILISASI S:

2023 Fisik berhubungan (I.05173) - Klien mengatakan mencoba
dengan penurunan mengerakan tangan kiri
kekuatan otot Observasi - Klien mengatakan sebelum
stroke suka bermain sepak bola
- Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054) - Klien mengatakan ingin
keluhanlainnya
mencoba berjalan mengguanakan
- Identifikasi toleransi fisik tongkat
melakukangerakan
- Monitor frekuensi jantun dan O:
tekanan darah sebelum - Klien pada saat diberikan
memulai mobilisasi intruksi tampak mencoba untuk
- Monitor kondisi umum menggerakan jari jarinya tangan
selama melakukan mobilisasi sebelah kiri
Terapeutik - Keadaan klien Composmentis
- Klien tampak mencoba untuk
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi berjalan mengunakan tongkat
denganalat bantu - Kekuatan Otot Klien tampak :
- Fasilitasi melakukan a. Bagian ekstremitas atas
pergerakan, jika perlu kanan 5 dan kiri 3
 - Libatkan keluarga untuk b. Bagian ekstermitas bagian
membantu pasien dalam bawah kanan 5 dan kiri 4
meningkatkan pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan itervensi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
10-11- Defisit perawatan S:
diri berhubungan DUKUNGAN PERAWATAN - Klien mengatakan hanya mandi
2023
dengan gangguan DIRI (I.11348) 2 x saja pada pagi hari dan siang
muskuloskeletal hari menggunakan kursi roda
Observasi :
- Klien mengatakan gosok gigi 1x
(D.019) -Identifikasi kebiasan aktivitas dalam sehari pagi dan malam
perawatan diri sesuai usia - Klien mengatakan mencuci
rambutnya 1 x pada mandi siang
-Monitor tingkat kemandirian hari
- Klien mengatakan tidak mau
- Identifikasi kebutuhan alat bantu menggunting kuku karena kalau
kebersihan diri, berpakaian , berhias Panjang saja potongnya
dan makan O:
- Klien tampak sudah mandi
Terapeutik : - Rambut klien tampak
- Sediakan lingkungan yang berwarna putih dan bersih
terapeutik - Gigi klien tampak bersih dan
tidak bau mulut
- Siapakan keperluan pribadi - Telinga Klien tampak bersih

- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Mulut Klien tampak pucat
dan kotor
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi

- Fasilitasi kemandirian, bantu

jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemapuan

13-11- Resiko perfusi S:

2023 jaringan serebral tidak Pemantauan Tanda tanda Vital - Klien mengatakan pusingnya
efektif berhubungan (I.02060) hilang timbul tetapi tidak
dengan Hipertensi terlalu sering pada malam
Observasi hari
- Klien mengatakan tidak mual
(D.0017) c. Monitor tekanan darah karena memakan diselingi
dengan memakan buah
d. Monitor nadi - Sakit bagian
tengkuk belakang
e. Monitor pernafasan
O:
f. Monitor suhu tubuh - Klien tampak tidak
memegang tengkuk bagian
 belakang
g. Monitor tekanan nadi
- TTV :
h. Identifikasi hadil pemantaua
ND : 60 x/menit
Terapeutik TD : 140/90 mmhg
i. Atur Interval pemantauan sesuai RR : 17 x/menit
kondisi pasien
S : 36,6
j. Dokumentasi hasil pemantauan A : Masalah teratasi sebagian
k. Lakukan Senam Hipertensi P : Intervensi di lanjutkan
minimal 10 – 15 menit

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur

- Informasi hasil pemantauan

13-11- Gangguan Mobilitas DUKUNGAN MOBILISASI S:

2023 Fisik berhubungan (I.05173) - Klien mengatakan tangan kirinya
dengan penurunan sudah bisa mengangkat ke atas
kekuatan otot Observasi sesui intruksi dari perawat
- Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054) - Klien mengatakan mau berjalan
keluhanlainnya
tetapi dengan di tuntun tidak
- Identifikasi toleransi fisik
dengan kursi roda
melakukangerakan
O:
- Monitor frekuensi jantun dan
- Klien pada saat diberikan
tekanan darah sebelum intruksi tampak menggerakan
memulai mobilisasi tangan sebelah kanannya saja
 - Monitor kondisi umum - Keadaan klien Composmentis
selama melakukan mobilisasi - Klien tampak berjalan dari
tempat tidur ke meja makan di
Terapeutik tuntun dengan si perawat
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi
denganalat bantu - Kekuatan Otot Klien tampak :
- Fasilitasi melakukan e. Bagian ekstremitas atas kanan
pergerakan, jika perlu 5 dan kiri 4
- Libatkan keluarga untuk f. Bagian ekstermitas bagian
membantu pasien dalam bawah kanan 5 dan kiri 4
meningkatkan pergerakan A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
13-11- Defisit perawatan
diri berhubungan DUKUNGAN PERAWATAN
2023 S:
dengan gangguan DIRI (I.11348)
- Klien mengatakan hanya mandi
muskuloskeletal
Observasi : 2 x saja pada pagi hari dan siang
hari menggunakan kursi roda
(D.019) -Identifikasi kebiasan aktivitas - Klien mengatakan gosok gigi 2x
perawatan diri sesuai usia dalam sehari pagi dan malam
-Monitor tingkat kemandirian - Klien mengatakan mencuci
rambutnya 1 x pada mandi siang
- Identifikasi kebutuhan alat bantu hari
kebersihan diri, berpakaian , berhias -
dan makan
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik
- Siapakan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
Klien mengatakan tidak mau
menggunting kuku karena kalau
Panjang saja potongnya
O:
- Klien tampak sudah mandi
- Rambut klien tampak
berwarna putih dan bersih
- Gigi klien tampak bersih dan
tidak bau mulut
- Telinga Klien tampak bersih
- Mulut Klien tidak pucat dan
tidak kotor
A : Masalah teratasi sebagian

- Fasilitasi kemandirian, bantu P: Lanjutkan itervensi

jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemapuan
LAMPIRAN KEGIATAN
 INDEKS KATZ
(INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI)

Score Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah ke kamar kecil, berpakaian dan
A
mandi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B
tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
D
dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
E
kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
F
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
Lain-lain
C, D, E atau F

Dari hasil pengkajian INDEKS KATZ pasien dapat diambil kesimpulan bahwa pasien
berada pada skore A yaitu pasien dapat melakukan semua aktivitas kehidupan sehari-hari seperti
makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
 PENGKAJIAN KEMAMPUAN INTELEKTUAL SPMSQ (SHORT
PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER)

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

1 Tanggal berapa sekarang? 11 November 2023 √
2 Hari apa sekarang? Senin √
3 Apa nama tempat ini? Panti bina bhakti √
4 Dimana Alamat anda? Flores ntt √
5 Berapa umur anda? 80 tahun √
6 Kapan anda lahir? 22 Agustus 1943 √
7 Siapa presiden Indonesia? Joko Widodo √
Siapa presiden Indonesia Sby
8 √
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda? fernandez √
Kurang 3 dari 20 dan tetap 3, 6, 9, 12, 15, 18
10 perngurangan 3 dari setiap 17, 14, 11, 8, 5, 2 √
angka baru, secara menurun ?
Jumlah 10

Hasil Interpretasi : Fungsi intelektual utuh

Interpretasi
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan
sedangSalah 9-10
: Fungsi intelektual kerusakan berat

Sesuai dengan format SPMSQ klien dapat menjawab semua pertanyaan dengan jumlah
nilai jawaban yang benar 10. Dapat diambil kesimpulan fungsi intelektual utuh.
 PENGKAJIAN TINGKAT DEPRESI BECK & DECK (1972)

Score Uraian
Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak Bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal.
Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
3
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
2
dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
 Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
>16 Depresi berat

Dari hasil pengkajian Inventaris Depresi Beck klien depresi sedang. Total penilaiannya
klien dalam batas depresi ringan (7)
 MORSE FALL SCALL (SKALA JATUH MORSE)

Factor risiko Skala Poin Skor

Ya 25 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosis sekunder
Tidak 0 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0 0
baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0 0
Terganggu 20 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0
Total 45

Risiko tinggi : >45

Risiko sedang : 25-45
Risiko rendah : 0-24