ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

H
DENGAN HIPERTENSI DI PANTI WERDHA TITIAN
BENTENG GADING I KOTA BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu :
Yayat Hidayat,S.Kep., Ners, M.Kep.

Disusun oleh :
TINA HARYATI
NIM : 402021083

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Tn. H Pendidikan terakhir : Sarjana

Tempat/tgl lahir : Bandung, 25-12- Diagnosa Medis : Hipertensi

1965
Alamat : Marga wangi 2
Jenis Kelamin : Laki-laki No 70

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Thiomgkhoa

2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi

 Nama : Nn. S
 Alamat : Marga wangi 2 No 70
 No. Telepon : -
 Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini : -
 Pekerjaan sebelumnya : Wiraswasta
 Sumber pendapatan : Dari anak-anak
 Kecukupan pendapatan :-
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Berkebun dan memelihara
anjing,burung
 Bepergian/wisata : -
 Keanggotaan organisasi : -
 Lain-lain : -
 5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat ini Keterangan

Sehat atau sakit Masih hidup/sdh
meninggal

1. Ny. Wiwiet Hidup

2. Tn. Hafana Hidup

3. Tn. Hafintar Hidup

4. Ny. Lusiawaty Hidup

5. Ny. teliyeti Hidup

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

 Nama :-
 Umur :-
 Penyebab Kematian : -
c. Kunjungan keluarga : Sejak pandemic sudah tidak pernah
dikunjungi keluarga

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 X Sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk
 Kebiasaan sebelum makan : Berdoa terlebih dahulu
 Makanan yang tidak disukai : Jengkol
 Alergi terhadap makanan : klien tidak memiliki riwayat alergi
 Pantangan makan : Klien mengatakan tidak memiliki
pantangan terhadap makanan
 Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
 dengan makan

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : ± 5 X Sehari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : Ya, Klien kadang-kadang
BAK di malam hari
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak Ada
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : ± 1 X Sehari
 Konsistensi : Lembek
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak Ada
 Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar : Tidak Pernah

3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuennsi dan waktu mandi : Klien mengatakan biasa mandi 1 X
sehari dengan menggunakan sabun.
 Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan
menggosok gigi 1 X sehari pada saat mandi
 Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci Rambut
 Frekuensi : 2 X seminggu
 Penggunaan shampo (ya/tidak) : menggunakan sampo
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku : 1 Minggu Sekali
 Kebiasaan mencuci tangan : Klien mencuci tangan saat
akan makan.
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : klien biasanya tidur pada pukul
00.00 WIB dan bangun jam 03.00 pagi ± 3-4jam
 Tidur siang : Klien terbiasa tidur ±2 jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : menurut klien
kadang-kadang klien sulit tidur dimalam hari

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : Jalan kaki/jogging/ badminton
b. Nonton TV : Klien kadang menonton televisi
c. Berkebun/memasak : Ya
d. Lain-lain :.Membaca buku firman

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

(Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak) : tidak merokok
b. Minuman keras (ya/tidak) : tidak pernah
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :
- Amlodipin 5 mg.
-

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis Kegiatan Lama waktu untuk
setiap kegiatan

1. Bangun tidur Pukul 04.00 WIB

2. Mandi ± 15 menit

4. Membaca buku firman ±30 menit

5. Makan Pagi ± 30 menit

6. Tidur ± 2 Jam

7. Ngobrol dengan teman-teman ± 2 Jam

( mengikuti kegiatan panti)

 8. Makan Siang ± 30 menit

9. Membaca buku firman ± 30 menit

10. Mengikuti kegiatan Panti ± 30 menit

11 Nonton Tv ± 30 menit

12. Makan Sore ± 30 menit

13. Bersosialisasi dengan penghuni lain ± 30 menit

14. Tidur ± 3-4 jam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama: nyeri kepala dan nyeri kaki
b. Gejala yang dirasakan : Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri
dikaki nyeri kepala dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu , nyeri
kaki dirasakan kadang-kadang, nyeri kepala dan kaki bertambah jika
banyak aktifitas dan dipakai berjalan, nyeri kepala terasa cenut-
cenut , skala nyeri 4, nyeri kaki dirasakan hilang timbul.
c. Faktor Pencetus : riwayat hipertensi dan serangan stroke 2
kali
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : klien memiliki riwayat darah tinggi
sejak usia 32 tahun , keluhan muncul setelah klien terkena serangan
stroke 2kali.
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktek : ke klinik
 Pergi ke Bidan/perawat : -
 Mengkonsumsi obat-obatan sendiri : klien meminum obat
Amlodipin 5 mg.
 Mengkonsumsi obat-obatan tradisional : -
 Lain-lain :-
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 a. Penyakit yang pernah di derita : stroke 2kali
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dan lain-lain): Tidak
ada
c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : pernah di masuk RS perawatan
karena stroke
e. Riwayat pemakaian obat : Klien rutin meminum Amlodipin 5 mg.
3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi,
perkusi, dan palpasi)
a. Penampilan Umum
 Kesadaran : Compos metis
 TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 73 x/menit
 Respirasi : 22 x/menit
 Suhu : 36,6 0C
 BB : 80 Kg
 TB : 165 Cm

b. Sistem Integumen
kulit tampak bersih tetapi tampak kering dan bersisik. turgor kulit baik,
suhu tubuh 36.6 oC kuku Panjang tanpak bersih.
c. Sistem Pernafasan
Bernafas melalui hidung, pernafasan cuping hidung tidak ada, pola
nafas teratur, frekwensi nafas 22 x/menit, tarikan dinding dada (-),
bunyi nafas vesikuler diseluruh area paru-paru, bunyi nafas tidak
terdengar ronchi dan Wheziing.

d. Sistem Kardiovaskuler
Vena jugularis tidak meningkat, suara jantung S1 dan S2 reguler tidak
ada bunyi jantung tambahan , tekanan darah 140/90 MmHg nadi 73
x/menit nadi kuat dan irama teratur pada saat diraba. Konjungtiva
tidak anemis .CRT kembali dalam 2 detik, edema (-).
e. Sistem Pencernaan
Bibir simetris atas bawah, tidak ada lesi, Gigi klien tampak ompong, gigi
tampak kuning, klien tidak menggunakan gigi palsu mukosa lembab,
 kebersihan daerah mulut baik, Abdomen datar, lembut , kesulitan
menelan (-) Bising usus (+), Bab (+) tidak ada keluhan.

f. Sistem Persyarafan
K/U Compos mentis, klien dapat membedakan siang dan malam. Klien
dapat mengingat namanya sendiri dan nama anak-anaknya. Bicara
klien terdengar tidak jelas. Kaku kuduk (-) klien dapat beraktifitas
dengan baik..

g. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM.

h. Sistem Genitourinaria
Keluhan saat BAK (-).

i. Sistem Muskuloskeletal
1) Ektermitas atas
Kekuatan otot kanan dan kiri 4.Bergerak kesegala arah dengan tahanan
minimal. Refleks bisep dan trisep baik, merasakan sensasi kasar, halus,
tajam dan tumpul.
2) Ektermitas bawah
Klien berjalan dengan menggunakan alat bantu tongkat. Kekuatan otot
kanan dan kiri 3. Bergerak kesegala arah namun memerlukan waktu yang
lama dan berjalan dengan agak di geser. Refleks patella baik,merasakan
sensasi kasar, tajam dan tumpul.Tidak merasakan sensasi halus khususnya
pada telapak kaki kiri

kekuatan otot :

4 4

3 3

j. Sistem Pancaindera
 Fungsi pendengaran klien baik, Klien dapat berkomunikasi dengan
lancar dengan petugas hanya bicara klien yang kadang tidak jelas,
fungsi pengecapan baik klien dapat merasakan rasa semua makanan
yang dimakan. Peglihatan menggunakan alat bantu.

4. Pengkajian spiritual
a. Apakah teratur beribadah : Klien rutin beribadah
b. Apakah tertatur mengikuti kegiatan keagamaan : klien rutin
membaca buku firman
c. Bagaimana cara menyelesaikan masalah : bila menghadapi masalah
klien selalu berserah pada Tuhan
d. Apakah lansia sabar dan tawakal : Ya. Klien tampak tenang
menghadapi kehidupannya
e. Kebiasaan ibadah yang dilakukan : Klien Rutin berdoa dan membaca
buku firman

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis : tidak ada masalah kesehatan
kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
2. Fungsi Kognitif : Berdasarkan hasil skoring dapat
disimpulkan bahwa fungsi intelektual klien utuh
3. Status Fungsional : Status kemandirian pasien adalah
A  mandiri dalam makan, kontinensia, berpakaian, ke toilet, berpindah
dan mandi
4. Status Psikologis (skala depresi) : Hasil Scoring 5-9 dengan
interpretasi ada depresi ringan
5. Resiko Jatuh : Jumlah Scoring 60 klien beresiko
tinggi jatuh.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan : klien tinggal di kamar yang
ditemptin sendiri dengan kondisi agak kotor dan kurang rapi.
 2. Penerangan : penerangan cukup karena di sebelah tempat tidur klien
terdapat jendela keluar.
3. Sirkulasi udara : sirkulasi udara cukup baik karena di sebelah tempat
tidur klien terdapat jendela keluar yang cukup lebar.
4. Keadaan kamar mandi dan WC : kurang bersih dan bau
5. Pembuangan air kotor : cukup baik
6. Sumber air minum : Menggunakan air mineral galon
7. Pembuangan sampah : Sampah dibuang ke tong sampah dan diambil
oleh petugas kebersihan setiap seminggu 2 kali.
8. Sumber pencemaran : Sungai di depan panti terlihat kotor dan
menimbulkan bau yang tidak sedap
9. Penataan halaman (kalau ada) : Kurang baik dan tidak tertata
10.Privasi : Klien memiliki kamar dan lemari sendiri
11.Risiko injury : Berisiko jatuh karena teras depan tidak ada jalan khusus untuk
kursi roda

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

No Keluhan kesehatan atau gejala Selalu Sering Jarang Tidak.Pernah
yang dirasakan klien dalam
waktu 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
berkaitan dengan fungsi-fungsi

A. Fungsi Penglihatan

1. Penglihatan kabur 0

2. Mata berair 0

3. Nyeri pada mata 0

B. Fungsi Pendengaran

4. Pendengaran berkurang 0

5. Telinga Berdenging 0

C. Fungsi Paru (pernapasan)

6. Batuk lama disertai 1

keringat malam
7. Sesak napas 1
 8. Berdahak/sputum 1

D. Fungsi Jantung 0

9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah 0

11. Nyeri dada 0

E. Fungsi pencernaan 0

12. Mual/muntah
F. 13. Nyeri ulu hati 0

14. Makan dan minum 0

banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan 0
buang air besar
(mencret atau sembelit)
G. Fungsi Pergerakan

16. Nyeri kaki saat berjalan 2

17. Nyeri pinggang atau 2

tulang belakang
18. Nyeri 2
persendian/bengkak
H. Fungsi Persyarafan 1

19. Lumpuh/kelemahan
pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa 0

21. Gemetar/tremor 0

22. Nyeri/pegal pada 0

daerah tengkuk
Fungsi saluran 0
perkemihan

23. Buang air kecil banyak

24. Sering buang air kecil 0
pada malam hari
25. Tidak mampu 0
mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
JUMLAH 6 4 6

Analisis Hasil

Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan
kronis ringan

Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang

Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat

 Berdasarkan hasil skoring diatas dapat disimpulkan bahwa klien tidak
memiliki masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan.

2. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan
klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya
ingat. Pengjian yang digunakan yaitu Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)

Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien

No Item pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? √

Jawab : 09.30
2 Tahun berapa sekarang? √

Jawab : 2022
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √

Jawab : tahun 1965

4 Berapa umur bapak/ibu sekarang? √

Jawab : 57 ( dibantu menghitung)

5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang? √

Jawab : maargawangi 2 no 70
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama bpk/ibu?
Jawab : klien dapat menjelaskan urutan
keluarganya
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama bpk/ibu?
Jawab : klien dapat menjelaskan nama
anaknya
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? √
 Jawab : 17 Agustus 1945
9 Siapa nama presiden republik Indonesia √
sekarang?
Jawab : klien tidak dapat menjawab
pertanyaan
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawab : 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8
764321
JUMLAH BENAR 9 1

Interpretasi hasil :

Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9 – 10 : kerusakan intektual berat

Berdasarkan hasil skoring diatas dapat disimpulkan bahwa fungsi

intelektual klien utuh.

3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian KATZ INDEK

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam

menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini
didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya
jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak
melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

Termasuk kategori manakah klien ?

A  mandiri dalam makan, kontinensia, berpakaian, ke toilet, berpindah

dan mandi

B  mandiri semua, kecuali satu fungsi di atas

C  mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lain

 D  mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain

E  mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain

F  mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu

fungsi lain

G  ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh perawat dapat

disimpulkan bahwa status kemandirian pasien adalah A  mandiri dalam
makan, kontinensia, berpakaian, ke toilet, berpindah dan mandi

Pengkajian status fungsional dapat juga menggunakan Modifikasi dari

BARTHEL indeks. Kajilah pasien Anda sesuai dengan tinggkat kemandirian
berdasarkan skore berikut ini :

No KRITERIA DGN MANDIRI NILAI

BANTUAN

1. Makan 5 10 10

2. Minum 5 10 10

3. Berpindah 5 10 10

4. Personal toilet (cuci 0 5 5

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10 10

(memcuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 15
7. Jalan dipermukaan 0 5 5
datar

8. Naik turun tangga 5 10 10

9. Mengenakan pakaian 5 10 10

10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10

12. Olah raga/latihan 5 10 10

13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 10
waktu luang

Jumlah 125

Keterangan :

a. Score 125 : mandiri

b. Score <125 s.d > 55 : ketergantungan ½
c. Score < 55 : ketergantungan total

4. Pengkajian masalah emosional :

Pertanyaan tahap I :

1. Apakah klien sulit tidur ? ya sering

2. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak

3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak

4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? tidak

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap II jika ≥ 1 jawaban “YA”

Pertanyaan tahap II :

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
2. Ada masalah atau banyak pikiran
3. Ada gangguan/masalah dgn keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri
Bila ≥ 1 jawaban “YA”  terdapat masalah emosional

Apabila ada masalah emosional maka lanjutkan dengan pengkajian berikut

ini Berdasarkan Geriatric Depression Scale (GDS)

Petunjuk : Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaan yang
pasien dalam dua minggu terakhir. Apabila pasien menjawab sesuai dengan
yang dicetak tebal beri nilai 1

no Pertanyaan Jawaban
1. Apakah puas dengan kehidupan ya Tidak√
bapak/ibu
2. Apakah telah banyak ya√ tidak
meninggalkan
minat/kesenagan/hobi?
3. Apakah kehidupan bapak/ibu ya√ tidak
terasa kosong?
4. Apakah sering merasa bosan? ya√ tidak
5. Apakah mempunyai semangat ya√ Tidak
yang baik setiap saat?
6. Apakah takut bahwa sesuatu ya tidak√
yang buruk akan terjadi?
7. Apakah merasa bahagia dengan ya√ Tidak
sebagian besar kehidupan
sekarang?
8. Apakah sering merasa tidak ya tidak√
berdaya?
9. Apakah lebih senang tinggal di ya tidak√
 dalam kamar daripada
menggerjakan sesuatu?
10 Apakah merasa mempunyai ya tidak√
. banyak masalah dengan daya
ingat bapak/ibu dibandingan
dengan orang lain?
11 Apakah berpikir bahwa hidup ini ya√ Tidak
. menyenangkan?
12 Apakah Bapak/Ibu merasa tidak ya tidak√
. berharga pada saat ini?
13 Apakah merasa penuh ya√ Tidak
. semangat?
14 Apakah merasa tidak ada ya√ Tidak
. harapan lagi?
15 Apakah berpikir bahwa orang ya tidak√
. lain keadaannya lebih baik
daripada bapak/Ibu?
Interpretasi :

Nilai < 5 : tidak ada depresi

Nilai 5-9 : Depresi ringan

Nilai 10-15 : Depresi sedang-berat

Hasil Scoring 1 dengan interpretasi tidak ada depresi.

5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH BERDASARKAN MORSE FALLS SCALE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

YA TIDAK

1. Riwayat jatuh: apakah lansia 25 0 25

pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir?
2 Apakah lansia memiliki lebih 15 0 0
dari satu penyakit
3. Alat bantu jalan
 - Bedrest/ dibantu 0 0

- Kruk/tongkat/walker 15 15

- Berpegagangan pada 30 0
benda-benda sekitar
4 Terapi intravena

- Apakah lansia 20 0 0
terpasang infus?

5 Gaya berjalan/ cara berpindah

- Normal/ bed rest/ 0 0

immobile (tidak dapat
bergerak

- Lemah/tidak bertenaga 10 0

- Gangguan/tidak 20 20
normal
(pincang/diseret)
6 Status mental

- Lansia menyadari 0
kondisi tubuhnya 0

- Lansia mengalami 15 0
keterbatasan daya
ingat

Total nilai 60

Interpretasi

Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan

 jatuh standar

Risiko Tinggi ≥ 50 Pelaksanaan pencegahan

jatuh tinggi

*Jumlah Scoring 60 klien beresiko tinggi jatuh

6. THERAPI

Nama Obat Dosis Indikasi

Losartan potassium 1x1 Obat golongan angiotensin II Receptor
antagonis yang dapat menurunkan tekanan
darah tinggi (hipertensi) .
Amlodipine 1x1 Obat penghambat saluran kalsium yang
digunakan untuk mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri koroner
Aspirin 1x1 Obat turunan dari salisilat yang sering
digunakan sebagai analgesic, antipiretik, dan
anti inflamasi.aspirin juga mempunyai efek
antikoagulan
Folic Acid 1x1 Vitamin yang penying digunakan untuk
period pembelahan dan pertumbuhan sel.

B. ANALISA DATA
NO Pengelompokan Data Penyebab Masalah

1 DS : Lansia Ganggauan rasa

nyaman nyeri
 Klien mengeluh Perubahan struktur dan fungsi pada
nyeri kepala dan system pembuluh perifer (arterisklerosis,
nyeri pada kaki penurunan elastisitas jaringan ikat,
 Klien mengeluh penurunan relaksasi otot polos pembuluh
nyeri bertambah darah)
bila banyak
aktifitas
 Nyeri dirasakan
 cenut-cenut. vaso konstriksi pembuluh darah ke otak
 Nyeri kepala
dirasakan kadang-
kadang
Hipertensi
DO :

 TD : 140/90 mmHg
 N: 73x/menit Aliran darah ke otak menurun
 RR: 22x/ menit
 Skala nyeri : 4

Suplai oksigen ke otak menurun

metabiolisme anaerob

penumpukan asam laktat

Nyeri kepala

Gangguan rasa nyaman nyeri

2 DS: Stroke Gangguan

Mobilisasi Fisik
 klien mengatakan nyeri
daerah kaki dan nyeri
bertambah jika klien Trombus/emboli di serebral
beraktifitas

DO:
Suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat
 kekuatan otot tangan
kanan kanan dan kiri 4
 kekuatan otot kaki kanan
Defisit neurologi
kiri 3
 pada saat beraktifitas
menggunakan tongkat Hemisfer (cara kerja) otot tangan kanan

Hemiparese (kelemahan otot) kaki kanan

 Gangguan mobilitas fisik

Usia lanjut (lansia) Resiko Jatuh

3 DS:
 klien mengatakan nyeri
daerah kaki dan nyeri
bertambah jika klien Terjadi penurunan fungsi keseimbangan dan
beraktifitas tremor yang sulit dikontrol

Klien jalan menggunakan alat bantu jalan

DO: (walker)
 kekuatan otot tangan
kanan kanan dan kiri 4
Resiko Jatuh
 kekuatan otot kaki kanan
kiri 3
 pada saat beraktifitas
menggunakan tongkat
 penilaian resiko jatuh
score 60 interpretasi
beresiko tinggi jatuh
 klien membutuhkan
waktu yang lama untuk
berdiri dan berjalan kaki

A. Diagnosa Keperawatan berdasarkan priorotas

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan gejala penyakit kronis
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot

3. Resiko Jatuh
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NURSING OUTCOME NURSING INTERVENTION RASIONAL
KEPERAWATAN

1 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
keperawatan selama ± 3x24 Observasi Observasi
dengan hipertensi kronis  Mengidentifikasi  Untuk mengetahui lokasi nyeri dan skala
nyeri teratasi dengan kriteria karakteristik, durasi,yang muncul saat nyeri.
DS : frekuensi, kualitas, dan
 untuk mengetahui seberapakah rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri intensitas nyeri yang dialami oleh pasien
 Klien mengeluh nyeri (tahu penyebab nyeri)  Mengidentifikasi skala nyeriterapeutik
kepala dan nyeri kaki  Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
 Klien mengeluh nyeri  Mampu menggunakan tehnik terapeutik sebagian besar responden berada pada usia
bertambah bila banyak non farmakologi untuk  Berikan kompres jahe merah lansia (60-69) yaitu sebanyak 30 responden
aktifitas  Memfasilitasi istirahat dan ( 100 persen ). Menurut asumsi peneliti
 Nyeri dirasakan cenut- mengurangi nyeri dan atau tingginya angka Rheumatoid Arthitis pada
tidur
cenut. mampu mencari bantuan usia 60-69 tahun dikarenakan pada saat usia
 Nyeri kepala dirasakan tersebut cairan shinovial dalam sendi
hilang timbul  Mampu melaporkan bahwa berkurang akibat pemakaian yang
nyerinya berkurang dengan berlebihan di waktu muda seperti olahraga
DO : berlebihan, bekerja berlebihan, gerakan
menggunakan skala nyeri sendi berlebihan serta berat badan yang
 TD : 140/90 mmHg  Mampu mengenali tanda gejala berlebihan menyebabkan kelenturan sendi
 N: 73x/menit menjadi berkurang. Akibatnya sendi
nyeri dan intensitas nyeri
 RR: 22x/ menit menjadi sangat nyeri saat digerakkan
karena pelumas yang ada sudah berkurang
 Skala nyeri : 4
akibat pemakaian yang berlebihan tersebut.
 Hasil penelitian menunjukkan bahwa
pemberian kompres jahe merah dapat
menurunkan skala nyeri rata-rata 2,93
 dengan standar deviasi 2,132. Hal ini sesuai
dengan teori bahwa jahe merah
mengandung gingerol diduga dapat
memblok produksi prostaglandin sehingga
dapat menurunkan nyeri sendi pada
penderita Rheumatoid Arthitis (Efektifitas
Kompres Jahe Merah Terhadap
Penurunan Skala Nyeri pada lansia yang
menderita Rheumathoid Arthitis di
Puskesmas Pembantu Bakau Aceh
Wilayah Kerja Puskesmas Batang Tumu
, Gusman Virgo, Sopianto (2019)

Edukasi
 mengajarkan teknik Edukasi
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Agar pasien merasa nyaman saat
(teknik nafas dalam)
beristirahat dan rileks, sehingga dapat
membantu untuk menurunkan nyeri

 Untuk mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien (teknik nafas)
kolaborasi
 berkolaborasi dalam Kolaborasi
pemberian analgetik  Analgetik secara farmakologi akan
mengurangi rasa nyeri pada pasien
2 Gangguan mobilisasi fisik
DS: Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi
 klien mengatakan nyeri keperawatan 5x24 jam Observasi Observasi
daerah kaki dan nyeri
bertambah jika klien gangguan mobilitas fisik dapat 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Membantu menentukan derajat
beraktifitas membaik dengan Kriteria hasil: atau keluhan fisik kerusakan dan kesulitan terhadap
1. Kekuatan otot tangan lainnya. keadaan yang dialami.
DO:
 kekuatan otot tangan kanan menjadi meningkat 2. Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
2. Identifikasi toleransi
kanan dan kiri 4 2. Kekuatan otot kaki dan dapat memberikan informasi
Fisik melakukan
 kekuatan otot kaki kanan kiri 3 menjadi meningkat mengenai pemulihan.
pergerakan.
 pada saat beraktifitas 3. Mengidentifikasi adanya perubahan
3. Tidak ada kesulitan
menggunakan tongkat 3. Monitor tekanan darah dan frekuensi jantung
bergerak
frekuensi jantung dan sebelum dan sesudah dilakukan
4. Anggota tubuh tidak terasa
tekanan darah sebelum mobilisasi.
lemas
memulai mobilisasi. 4. Mengetahui kecenderungan tingkat
4. Monitor kondisi umum kesadaran dan potensial peningkatan
selama melakukan tekanan darah.
mobilisasi Teurapetik
Teurapetik 5. Membantu dalam
5. Fasilitasi aktivitas peningkatan aktifitas dengan
mobilitas dengan alat menggunakan alat
bantu 6. Latihan range of motion (ROM)
6. Berikan terapi ROM merupakan salah satu bentuk latihan
 pasif. dalam proses yang dinilai cukup efektif
untuk mencegah terjadinya kecacatan
pada penderita stroke. Latihan ini
. adalah salah satu bentuk intervensi
fundamental perawat yang dapat
dilakukan untuk
keberhasilan regimen
terapeutik bagi penderita dan dalam
upaya pencegahan terjadinya kondisi
cacat
Edukasi
7. Memberikan pemahaman
Edukasi
mengenai manfaat tindakan yang
7. Jelaskan tujuan
didahulukan.
dan prosedur mobilisasi
8. Meminimalkan atrofi otot,
8. Anjurkan melakukan
meningkatkan sirkulasi, mecegah
mobilisasi dini.
terjadinya kontraktur.

9. Anjurkan mobilisasi 9. Membantu kembali meningkatkan

respon propioseptif dan motorik
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur)
3 Resiko Jatuh
DS:
 klien mengatakan nyeri
daerah kaki dan nyeri
bertambah jika klien
beraktifitas
DO:
 kekuatan otot tangan kanan
dan kiri 4
 kekuatan otot kaki kanan
kiri 3
 pada saat beraktifitas
menggunakan tongkat
 penilaian resiko jatuh score
60 interpretasi
beresiko tinggi jatuh
 klien membutuhkan waktu
yang lama untuk berdiri dan
berjalan kaki
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan Jatuh tidak terjadi
Dengan kriteria hasil :
1. Keseimbangan badan terjaga
2. Tidak terdapat kaku pada
persendian
3. Pasien dapat berjalan dengan
langkah yang efektif
Pencegahan jatuh
Observasi
Pencegahan jatuh
1. Untuk mengetahui Faktor resiko jatuh
Observasi
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Untuk mengidentifikasi lingkungan yang dapat
2. Identifikasi faktor lingkungan menyebabkan resiko jatuh
yang meningkatkan resiko jatuh 3. Untuk mengetahui tingkat resiko jatuh
3. Hitung resiko jatuh dengan fall Terapeutik
morse scale
4. Agar lingkungan pasien dalam keadaan aman
Terapeutik
4. Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan kalau 5. Tongkat sebagai alat bantu untuk menjaga
keseimbangan tubuh, Alas kaki yang sesuai
memungkinkan modifikasi
lingkungan untuk menghindari licin dan terjatuh
meminimalkan bahaya dan 6. Mencegah terjadinya kontraktur/ kekakuan dan
risiko melancarkan peredaran darah
5. Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan: tongkat, alas kaki Edukasi
yang sesuai
6. Dukung teknik latihan ROM 7. Dengan meningkatnya pengetahuan klien
diharapkan klien dapat melakukan aktivitas
Edukasi dengan postur tubuh yang benar
7. Edukasi klien tentang
dinamika postur tubuh yang
benar saat aktivitas untuk
mencegah injury
C. IMPLEMENTASI

Tanggal DP waktu Tindakan keperawatan Paraf

02/03/2022 1 09.00 Membina hubungan teurapeutik
WIB Hasil :
Klien terbuka kepada petugas dan mau
bercerita tentang kondisi kesehatannya.
Tina
1 Melakukan pengkajian
09.15
Hasil :
WIB
N : 73 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36.6 C
TD : 140/90 MmHg
Hasil terlampir.
Klien marasakan nyeri dan pegal kaki
Skala nyeri 4

1 Berikan pasien informasi tertulis terkait

09.50 penyakit dan pengobatannya
WIB Hasil :
Klien mengatakan mamahami tentang
penyakitnya dan pengobatan atas penyakitnya

Menganalisa tingkat nyeri klien

Respon : skala nyeri 4

Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas

dalam.
Respon : klien menarik nafas dalam.

2 10.00 Menganjurkan klien untuk memakai alat

3 bantu berjalan yaitu memakai tongkat
Respon : klien berjalan dengan memakai
tongkat.

10.30 Melatih klien melakukan ROM aktif

Respon : klien melakukan ROM aktif

11.00 Memberikan reinforcement positif selama

proses implementasi
Melakukan kontrak Kembali untuk
implementasi selanjutnya
Hasil
KontRak waktu Kembali hari senin
mengevaluasi skala nyeri
04/03/2022 15.15 Mengobservasi TTV dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial
Respon:
Tanda-Tanda vital,TD: 180/100 mmHg, N:
92 x/mnt; S: 37,0 oc; R: 20 x/mnt Tina

15.20 Menganjurkan klien untuk istirahat

Respon klien mau istirahat

16.30 Mengkaji skala nyeri klien

Respon : skala nyeri 4

16.40 Menghitung resiko jatuh klien dengan

menggunakan fall morse scale
Respon : resiko jatuh klien scorenya 60
yang artinya arti beresiko tinggi jatuh

17.00 Mengkaji lingkungan yang dapat beresiko

jatuh terhadap klien, mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan klien dan
menjauhkan barang yang menghalangi
mobilitas klien

07/03/2022 1 Mengobservasi TTV dan tanda-tanda

15.00 peningkatan tekanan intracranial
Respon Tina
Tanda-Tanda vital,TD: 160/100 mmHg, N:
92 x/mnt; S: 37,0 oc; R: 20 x/mnt

2 15.15 Mengkaji kekuatan otot klien

Respon:
Klien tampak lemah, tangan dan kaki kiri
lemah , kekuatan otot menurun.
Ekstrimitas atas kanan 4, ekstrimitas
bawah kanan 3 .ekstrimitas kiri atas 4,
ekstrimitas kiri bawah 3

Melakukan gerak ROM pada klien

Respon:
Klien bersedia ROM

15.30 Mengkaji skala nyeri klien

Respon : skala nyeri 4

Memberikan kompres jahe selama 20 mnt

16.00
Respon : klien mengatakan skala nyeri
berkurang jd 3 dan lebih enakan
 11/03/2022 08.30 Mengobservasi TTV dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial
Respon
Tanda-Tanda vital,TD: 140/100 mmHg, N: Tina
84 x/mnt; S: 36,0 oc; R: 20 x/mnt

10.15 Memberikan kompres jahe selama 20 mnt

Respon : klien mengatakan skala nyeri
berkurang jd 1 dari 2 dan lebih enakan

10.45 Melakukan gerak ROM pada klien

Respon:
Klien bersedia ROM

11.15 Melakukan terminasi pada klien

D. EVALUASI

E.
No Tanggal DX Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5
1 11-07- 1 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang
2022 O:
- Tanda-Tanda vital,TD: 140/100 mmHg, N: 92 Tina
x/mnt; S: 37,0 oc; R: 20 x/mnt
- Skala nyeri 1
- Klien tampak ceria

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 S : Klien mengatakan lemesnya

berkurang
O:
- Klien berjalan dengan memakai alat bantu
berjalan yaitu tongkat.
- Klien tampak mandiri secara aktifitas tetapi
membutuhkan waktu yang agak lama
1 2 3 4 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Klien mengatakan dua hari yang lalu

jatuh
O:
- Klien berjalan dengan memakai alat bantu
berjalan yaitu tongkat.
- Klien tampak mandiri secara aktifitas tetapi
membutuhkan waktu yang agak lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan