ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W (25 TAHUN) DENGAN

DIAGNOSA G2P1A0 gravida 37-38 Minggu + Bekas SC + Obesitas dengan
Tindakan SC di Ruang Nifas RSKIA Kota Bandung

HARI/TANGGAL : Senin, 1 November 2021

JAM : 08.00
PENGKAJI : Pipit Septiawati
RUANG : NIFAS

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. W
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tanggal Lahir : 16 Maret 1996
d. Umur : 25 tahun 7 bulan 24 hari
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Pendidikan Terakhir : SMA
i. Alamat : Jl. Kopo GG.RH.Sulaeman RT.06/03
j. No. RM : 030273
k. Diagnostik Medis : G2P1A0 grav 37-38 Minggu+ Bekas SC+ Obesitas
l. Tanggal Pengkajian : 01 November 2021
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Sendy Putra
b. Umur : 30
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan : Suami
f. Alamat :Jl. Kopo
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
2) Kronologis penyakit saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk benda tajam. Nyeri dirasakan semakin nyeri pada saat
klien beraktifitas atau mobilisasi seperti miring kanan atau kiri dan
ataupun duduk. Klien mengatakan nyeri berada pada skala 6. Klien
mengatakan nyeri sekarang dirasakan lebih sakit daripada operasi
yang pertama.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Ny. W mengatakan sejak sakit menjadi terbatas melakukan aktifitas
dan perlu bantuan suami kebutuhanya
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan
Ny. W berharap dapat segera berkurang rasa sakitnya sehingga dapat
beraktifitas kembali
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
2) Pada saat anak-anak Ny.W hanya mengalami sakit flu dan sakit biasa
seperti anak-anak lainnya.
3) Alergi
Ny. W mengatakan tidak mempunyai alergi
4) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Ny. W mengatakan pernah dirawat untuk melahirkan anak yang
pertama
5) Pengobatan terakhir
Ny. W mengatakan terakhir pengobatan pada saat melairkan anak
pertama
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
Ny. W mengatakan tinggal Bersama suaminya dan Anaknya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Ny. W mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
seperti dirinya
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
Ny. W mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit turunan
ataupun menular
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Ny. W mengatakan suami dan anak beserta keluarga yang lainya
merasa cemas
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan rinci: PQRST
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak merasa nyeri
b) Sesudah sakit
Klien mengatakan nyeri di area bekas operasi dengan skala 6 (0-
10). Nyeri dirasakan pada saat beraktifitas
2) Apakah menganggu aktivitas?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit aktifitasnya mengurus rumah
tangga
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan nyeri yang dirasakan sangat menggnggu
aktifitasnya
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
 a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak ada yang dilakukan untuk mengurangi
rasa nyeri karena tidak ada keluhan nyeri
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan untuk mengurangi rasa nyerinya klien istirahat
dan tidur dengan posisi terlentang
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif
a) Sebelum sakit
b) Ny. W mengatakan tidak ada karena sebelum sakit tidak ada
keluhan nyeri
c) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan dengan tidur akan mengurangi rasa sakitnya
5) Apakah ada riwayat pembedahan?
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sudah pernah operasi SC anak pertama
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan ini Tindakan SC yang kedua
AKTIVITAS ISTIRAHAT – TIDUR
ISTIRAHAT
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis olahraga apa?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit sering berolah raga dengan
berjalan kaki

b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah hamil tidak pernah melakukan olah
raga lagi
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak pernah memakai alat bantu dalam
beraktifitas
 b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah operasi dibantu oleh suaminya
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan
aktifitas
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah merasakan nyeri pada bekas operasi
klien mengalami gangguan aktifitas
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit biasa melakukan aktifitas
mengerjakan pekerjaan rumah dari jam 04.30
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah masuk Rumah sakit tidak bisa
melakukan aktifitasnya sperti biasanya
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak mempunyai keterampilan khusus
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak mempunyai keterampilan khusus
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
Ny. W mengatakan setelah operasi aktifitasnya masih tergantung
kepada suami
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (Jam, berapa lama, nyenyak/tidak)
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit tidur normal
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah operasi klien terkadang terbagun karna
rasa sakitnya
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Ny. W mengatakan kondisi saat ini sangat mengganggu klien
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak pernah minum obat penenang
b) Sesudah sakit?
Ny. W mengatakan tidak pernah minum obat penenang
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum tidur klien suka melakukan kegiatan
menonton TV
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah masuk ke RS tidak ada kegiatan
apapun yang dilakukan menjelang tidur
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit tidak ada kebiasaan khusus
Ketika tidur
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan sesudah sakit tidak ada kebiasaan khusus
ketika tidur

6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?

a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit tidak pernah terjaga Ketika tidur
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah sakit klien sering terjaga Ketika tidur
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
 b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak ada
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak ada
CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan minum sekitar 6-8 gelas perhari
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan minum sekitar 9-10 gelas perhari
2) Minuman apa yang disukai dan yang biasa diminum klien?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
3) Apakah ada minuman yang dipantang?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
a) Sebelum sakit
 Ny. W mengatakan pola pemenuhan cairan perhari dengan minum
air putih yang banyak
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan banyak minum air putih
6) Ada program pembatasan cairan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan makan nasi, sayur-sayuran, buah-buahan
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan hanya makan makanan pemberian dari RS
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dan
porsinya selalu habis
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan makan masih seperti biasanya
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
4) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak ada kesulitan menelan atau mengunyah
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak ada kesulitan menelan atau mengunyah
5) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
ada
6) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
7) Bagaimana kondisi gigi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
a) Sebelum sakit
Gigi pasien bersih
b) Sesudah sakit
Gigi pasien tampak terlihat banyak makanan sisa nempel di gigi
8) Apakah ada riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan BAB 1kali setiap hari
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan setelah beres operasi belum BAB
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
 a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak pernah menggunakan obatn pencahar
3) Apakah ada kesulitan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
4) Usaha yang dilakukan menggunakan alat bantu untuk defekasi?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan BAK 5-6 kali sehari berwarna kuning jernih
b) Sesudah sakit
Terpasang kateter
2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Terpasang kateter
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Terpasang kateter
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
ada

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsneu?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan semua posisi nyaman saat sebelum sakit
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan posisi nyaman skr yaitu terlentang
5) Apakah klien terbiasa meroroko? Obat-obatan untuk melancarkan
pernafasan?
 a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
7) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan peranafasan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan tidak
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan iya
2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
a) Sebelum sakit
Tidak
b) Sesudah sakit
 tidak
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler?
a) Sebelum sakit
Tidak ada
b) Sesudah sakit
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit 2 kali sehari mandi dan 2kali
sehari gosok gigi
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan belum mandi dari hari pertama post operasi
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan biasanya 2 kali sehari mencuci rambutnya
b) Sesudah sakit
Ny. W mengatakan belum cuci rambut dari POD 1
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene?
a) Sebelum sakit
Ny. W mengatakan sebelum sakit klien masih bisa melakukan
personal hygine sendiri
b) Sesudah sakit
 Ny. W mengatakan sangat memerlukan bantuan untuk personal
hygine
SEX
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
Status emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya. Ny. W dapat mengekspresikan perasaanya
2) Bagaimana suasana hati klien?
Ny. W mengatakan sedih karena harus meninggalkan anak
pertamanya untuk dirawat di RS
3) Bagiamana perasaan klien saat ini?
Ny. W mengatakan sedih
4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Ny. W mengatakan bila sedang sedih klien bercerita kepada
suaminya
Konsep Diri
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Ny. W mengatakan beliau seorang istri yang ingin berbakti kepada
suami dan keluarganya
2) Hal-hal apa yang disukai klien?
Ny. W mengatakan sangat menyukai memasak
3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya?
Ya, klien mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahanya
4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Ny. W mengatakan sekarang hanya bisa berdoa
b. Hubungan Sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ny. W mengtakan mempunyai teman dekat
2) Siapa yang dipercaya klien?
 Ny. W mengatakan orang yang dipercaya adalah suaminya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Ny. W mengatakan jarang ikut kegiatan masyarakat
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Ny. W mengatakan tidak bekerja
c. Spiritual
1) Apakah klien menganut satu agama?
Ya, Ny. W beragama Islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah?
Tidak ada (masa Nifas)
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama
klien?
Ny. T mengatakan percaya akan takdir yang Allah SWT berikan
Agama : Islam, Baligh
Ibadah: Mandiri / Dibantu Kegiatan ibadah lain… ..
Bersuci: Wudhu / Tayamum / Tidak tahu √
Pelaksanaan sholat: Teratur / Tidak teratur / Tidak sholat
Kemampuan sholat: berdiri / duduk / berbaring √
Kendala tidak sholat: tidak tahu / tidak mampu / tidak mau
Makna sakit: Ujian √ / guna-guna / gangguan jin
Harapan sembuh: ya √ / tidak
Penerimaan tentang penyakit: tidak menerima /menerima√
Dukungan komunitas spiritual baik √ / kurang baik /
yang paling mendukung suami
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: GCS: 15
2) Kondisi klien secara umum:
Kondisi klien sehat
3) Tanda-tanda vital:
 TD = 140/90 mmhg
R = 20 x/menit
S = 36,4 C
N = 100%
4) Pertumbuhan fisik:
TB = 155
BB = 80
Postur tubuh = gemuk
5) Keadaan kulit: lembab
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk
Kepala bentuk simestris, tidak ada bejolan, tidak ada nyeri
tekan, pertumbuhan rambut normal, rambut lengket , bau
keringat dan tampak tidak rapi
b) Mata
Bentuk mata simestris, pupil isokor, sklera unikhterik,
konjuctiva merah muda tidak ada nyeri tekan, bola mata bisa
digerakan mengikuti arah telunjuk
c) Telinga
Bentuk telinga simestri, tidak ada benjolan , tidak ada nyeri
tekan, fungsi pendengaran normal , pasien mampu menjawab
semua pertanyaan walaupun dengan terbata-bata karena nyeri
yg dialaminya
d) Hidung
Bentuk hidung simestris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, fungsi penciuman normal terbukti dengan klien bisa
menyebutkan bau kayu putih ketika perawat mengkaji.
e) Mulut
 Bentuk mulut simestris, Mucosa bibir kering, gigi terlihat agak
kotor, jumlah gigi lengkap, terdapat gigi berlubang didaerah
geraham kanan bawah
2) Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar , tidak ada
kesulitan menelan dan menguyah
3) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simestris, tidak ada hiperpigmentasi kulit,
pergerakan kedua dada simetris
b) Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler
c) Perkusi
Suara sonor pada seluruh lapang paru
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
4) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk abdomen cembung, tidak ada hiperpigmentasi kulit
b) Auskultasi
Terdengar suara bising usus 10 kali/menit
c) Perkusi
Tidak terdapat kembung
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5) Genitalia, Anus dan Rektum
a) Inspeksi
Terpasang alat bantu berkemih
b) Palpasi
Tidak ada penumpukan urine
6) Ekstremitas
 a) Atas
b) Bawah
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
Hasil pemeriksaan Thorax AP/PA tgl 29 oktober 2021
- Tidak tampak kardionegali
- Tidak tampak TB paru aktif
b. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Tgl. 29 Oktober 2021
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11.3 g/dl 12.0-15.0
Jumlah leukosit 7.420 /mm3 4500-11500
Eritrosit 4.92 Juta/ul 3.80-5.20
Hematokrit 39.9 % 35.0-47.0
Jumlah trombosist 313.000 /mm 3
150.000-450.000
MCV 81 fl 80-96
MCH 22.0 pg/ml 28-33
MCHC 28.4 g/dl 33-36
Hitung jenis
Basofil 0 % 0.0-1.0
Eosinophil 1 % 1-6
limfosit 24 % 20-40
monosit 5 % 2.0-9.0
NLR 2.9
Absolut Limfosit 1.8
GDS 127 Mg/dl <120

SGOT 14 U/L <31

SGPT 22 U/L <34
Ureum darah 10 Mg/dl 10-40
Kreatinin darah 0.56 Mg/dl 0.55-1.30
Waktu perdarahan 3’00 detik 1’00’-3’00
Waktu pembekuan 5’00 detik 2’00-6’00
 5. TERAPI YANG DIBERIKAN
Nama Obat Dosis Rute Pemberian Waktu
Kaltrofen 2x1 supp 18 - 06
Ketorolac 3x1 amp Intra vena 14 – 22 - 06
Parasetamol 4x2tab PO 18-00-06-12
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Nyeri akut b.d
 Pasien Insisi pada tindakan SC pencedera fisik
mengatakan
nyeri pada ( luka operasi )
bekas operasi Kerusakan kontinuitas

 Pasien mengatakan jaringan

nyeri dibagian perut

bawah bekas luka Pelepasan mediator nyeri

operasi dan tidak

Bradikinin, histamin dan
menyebar ke area
prostaglandin
lain
 Pasien mengatakan
Mengaktifkan nonsiseptor
nyeri yang
dirasakan pasien
Merangsang korteks serebri
seperti “nyut-
di hipotalamus
nyutan” dan terasa
ngilu. Nyeri akan
Nyeri akut
terasa apabila saat
disentuh bagian
perutnya dan
berkurang bila
didiamkan. Selain
itu menurut pasien,
nyeri terkadang
mengganggu
istrahat tidurnya.
DO:
- Pasien post SC
hari ke 1
- skala nyeri
pasien 6 (0-10)
menggunakan
VAS Scale
- pasien tampak
meringis saat
bergerak
- pemberian
paracetamol
4x2 tab
- pemberian
ketorolac 3x1
amp
- kaltrofen supp
Defisit perawatan
Factor predisposisi diri b.d nyeri akut
(perkembangan, biologis,
DS :
sosial)
- pasien
mengatakan
Factor presipitasi (stressor
karena nyeri
sosiokultural, stressor
jadi tidak bisa
psikologik)
melakukan
personal hygine
Defisit perawatan diri
- pasien
mengatakan
belum mandi,
belum gosok
gigi dan belum
 cuci rambut dari
selesai operasi

DO:
- pasien tampak
kucel
- rambut lengket
- terdapat sisa-
sisa makanan di
gigi pasien

2. PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri akut b.d pencedera fisik (luka operasi)
b. Defisit perawatan diri b.d nyeri akut
3. NURSING CARE PLAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d pencedera Diharapkan setelah dilakukan Manajemen nyeri
asuhan keperawatan 2x24 Observasi
fisik - Untuk mengetahui lokasi
jam, nyeri akut dapat teratasi - Mengidentifikasi
dengan dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, nyeri dan skala yang
Tingkat nyeri: frekuensi, kualitas, muncul saat nyeri.
- Keluhan nyeri dan intensitas nyeri - untuk mengetahui
- Mengidentifikasi seberapakah rasa nyeri
menurun dari skala 2 yang dialami oleh pasien
skala nyeri
menjadi 1 terapeutik
- Berikan teknik - Untuk mengurangi rasa
nonfarmakologis nyeri yang dirasakan
untuk mengurangi pasien, contohnya teknik
rasa nyeri (Tarik nafas nafas dalam.
dalam)
- Memfasilitasi istirahat - Agar pasien merasa
dan tidur nyaman saat beristirahat
Edukasi dan rileks, sehingga
- mengajarkan teknik dapat membantu untuk
nonfarmakologis menurunkan nyeri
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik - Untuk mengurangi rasa
nafas dalam) nyeri yang dirasakan
pasien (teknik nafas
dalam). Menurut Lela &
kolaborasi Reza (2018), dengan
- berkolaborasi dalam teknik relaksasi nafas
pemberian analgetic dalam mampu
tofedex 2 x 1 IV merangsang tubuh untuk
Paracetemol 3x500 mg tab melepaskan opoid
endogen yaitu endorphin
dan enkafalin. Hormon
endorphin merupakan
substansi sejenis morfin
yang berfungsi sebagai
penghambat transmisi
impuls nyeri ke otak.
Sehingga pada saat
neuron nyeri
mengirimkan sinyal ke
otak, terjadi sinapsis
antara neuron perifer dan
neuron yang menuju otak
tempat seharusnya
subtansi p akan
menghasilkan impuls.
Pada saat tersebut
endorphin akan
memblokir lepasnya
substansi p dari neuron
sensorik, sehingga
sensasi nyeri menjadi
berkurang.
 Untuk membantu proses
penyembuhan pasien pasca
operasi/untuk mengurangi
nyeri(Hutahaean et al., 2019)
2 Defisit perawatan diri b.d Diharapkan setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
nyeri akut asuhan keperawatan 2x24 Observasi - klien dapat melakukan
jam, dapat mempertahankan - Identifikasi kebiasaan kebersihan diri secara
personal hygine dengan aktifitas perawatan mandiri tanpa rasa takut
kriteria hasil: diri sesuai usi atau cemas akan rasa
- Pasien dapet mandi, - Identifikasi kebutuhan nyeri yang dialaminya
cuci rambut, ataupun alat bantu kebersihan
menggosok gigi diri, berpakaian, - membina hubungan

seperti biasanya berhiasa dan makan saling percaya

Terapeutik
- dorongan atau dukungan
- Siapkan keperluan
dari orang lain dapat
pribadi
meningkatkan klien
- Damping dalam
untuk melakukan
melakukan perawatan
kebersihan diri
 diri sampai mandiri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemapuan
- Ajarkan kepada
keluarga
 HARI WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN EVALUASI TANDA
& TGL PERKEMBANGAN TANGAN

Senin 08.00 1 Mengukur tanda – tanda vital R : TD : DX 1: Pukul 14 pipit

1/11//21 120/69, Nadi: 108x/mnt, Suhu : 360C R: S : Pasien mengatakan nyeri luka operasi
19x/mnt, SpO2 : 100 % berkurang
1 Membantu pasien mengganti pakaian O : skala nyeri 2 (0-10) ; TD : 115/80
R : pasien tampak meringis saat mmHg, Nadi : 85 x/menit, mampu
bergerak mempraktekkan tehnik Tarik nafas dalam
09.30 1 pipit
Mengajarkan tehnik Tarik nafas dalam dengan benar
saat nyeri muncul R : pasien A : masalah nyeri teratasi sebagian
09.45 1 pipit
mempraktekkan tehnik taarik nafas P : Intervensi di lanjutkan
dalam dengan benar, mengatakan nyeri
berkurang
Memberikan terapi ketorolak 1 amp 30
mg intra vena bolus melalui infus.
 Paracetamol 500 mg 2 tablet
R :obat masuk, tetesan infus lancer,
tidak ada respon alergi. Pasien minum
obat tablet.

08.00 2 DX 2: Pk. 14.00

- Mengkaji pola kebiasaan
S: klien mengatakan sudah bisa
personal hygine pasien
melakukan perwatan diri walaupun masih
- Bantu klien untuk memulai
dibantu
memelihara kebersihan diri
O: klien tampak segar
seperti :
A: masalah deficit perawatan dirir b.d
1. Mandi 2x (pagi dan sore)
nyeri teratasi sebagian
2. Sikat gigi 2x (sesudah
P: intervensi dilanjutkan
makan dan sebelum tidur)
3. Keramas dan menyisir
rambut
4. Gunting kuku bila panjang

Selasa 08..00 1 Mengidentifikasi keluhan nyeri dan DX 1 : pukul 13.00

2/11/21 skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah
 R : skala nyeri 1; Pasien mengatakan banyak berkurang
nyeri semakin berkurang; meringis saat Pasien mengatakan bergerak sudah lebih
begerak sudah tidak tampak leluasa
O : Klien tampak segar, TD : 100/70
mmHg : nadi : 85x/mnt, tidak tampak
meringis ; skala nyeri 1 (0-10)
A : Masalah teratasi sebagian, pasien
diijinkan pulang.
P : Intervensi di lanjutkan di rumah
14.00 2 Kaji perawatan diri pasien
DX 2 : Pukul 12.00
S : pasien mengatakan sudah bisa
melakukan perawatan diri secara mandiri
O : klien tampak segar, rambut dan gigi
pun sudah terlihat bersih
A : Masalah sudah teratasi
P : Stop intervensi