ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS SOFT TISSUE TUMOR

GENU SINISTRA DI RUANG KENANGA RSUD DR. H. SOEWONDO

Oleh:
Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
SK 321007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Selasa, 18 Januari 2022

Jam : 07.00 WIB
Nama Perawat : Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
Ruang : Kenanga
A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama : Tn. W
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 59 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Kebondalem
i. No. Cm : 413112
j. Diagnostic medis : STT Genu Sinistra
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. L
b. Umur : 37 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Buruh
e. Alamat : Kebondalem
f. Hubungan dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri lutut
 b. Kronologi penyakit saat ini :
Pasien mengatakan bahwa memar dilututnya semakin membesar
dan mulai sulit terganggu untuk beraktifitas, pasien mengeluh sakit
di lutut kirinya. Setelah dilakukan operasi pasien mengatakan nyeri
pada lutut setelah operasi, nyeri yang dirasakan senut-senut skala nyeri
4, pasien mengatakan sakitnya muncul tidak menentu dengan durasi ±
1 menit.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Pasien merasa kesakitan dan tidak nyaman akibat nyeri yang dirasakan
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Pasien berharap nyeri berkurang dan lekas sembuh agar cepat pulang
ke rumah.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit masa anak – anak :
Pasien mengatakan saat masih kecil hanya sakit typoid
b. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
obat maupun cuaca
c. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya :
Pasien mengatakan bahwa 1 tahun yang lalu pernah terjatuh dari
kendaraan dan hanya melakukan pengobatan tradisonal dengan pijat
urut dan pernah dirawat di RS 6 bulan yang lalu namun hanya
melakukan rongent.
d. Pengobatan terakhir :
Tidak terkaji
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Pasien dan istrinya tinggal bersama dengan anak satu-satunya yaitu
Tn.K.
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
 Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki
penyakit keturuanan hanya Ibu telah meninggal karena penyakit
jantung.
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dll.
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Keluarga merasa khawatir, pasien ingin segera cepat sembuh agar bisa
kembali bersama dengan istri dan cucunya di rumah.
C. DIMENSI BIOLOGIS
1. Kebutuhan Oksigenasi
1) Respirasi
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Pasien tidak mengalami sesak nafas
b. Apakah yang dilakukan klien untuk merıgatasi masalah?
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring untuk mengurangi nyeri
c. Apakah klien menggunakan alat bantu penafasan? (Ya,jelaskan apa
jenisnya)
Pasien tidak menggunakan alat bantu penafasan
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
Pasien mengatakan nyaman saat berbaring untuk mengurangi nyeri
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Tidak ada
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
g. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
 h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? (Ya, apa jenis obat, berapa lama
pemberiannya? Kapan?)
Tidak pernah
2) Kardiovaskuler
a. Apakah klien cepat lelah?
Pasien mengatakan tidak cepat lelah
b. Apakah ada keluhan berdebar - debar? Nyeri dada yang
menyebar? Pusing? Rasa berat didada?
Tidak ada
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Tidak ada
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler?
Tidak ada
2. Nyeri dan Kenyamanan
a. Pasien mengatakan nyeri pada lutut setelah operasi
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
Q: Nyeri yang dirasakan senut-senut
R: Pasien mengatakan nyeri pada lututnya
S: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan pada luka post op
sampai 4
T: Pasien mengatakan sakitnya muncul tidak menentu dengan durasi ±
1 menit
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Pasien mengatakan nyeri muncul tidak menentu sehingga menganggu
aktivitas, pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu keluarga,
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Pasien mengatakan nyaman saat berbaring untuk mengurangi nyeri
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Belum ada pasien tidak mengetahui
 e. Apakah ada riwayat pembedahan?
Pasien Post Op Soft Tissue Tumor pada Genu Sinistra
3. Aktifitas
a. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Tidak pernah. Pasien hanya di rumah duduk dan berbaring saja.
b. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Pasien menggunakan kruk untuk membantu berjalan
c. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan setelah terjatuh dari kendaraan 1 tahun yang lalu
mulai sulit untuk beraktifitas, sehingga pasien hanya di rumah dan
duduk.
d. Berápa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Pasien mengatakan bangun jam 05.00 WIB untuk duduk didepan
rumah dan berjemur saat pagi har
e. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusuıs?
Tidak ada
f. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
Pasien mengatakan setelah operasi semua aktivitasnya dibantu oleh
keluarga
4. Istirahat dan Tidur
a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Pasien mengatakan mulai tidur jam 21.00 WIB, bangun pagi jam 05.00
WIB
b. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luang bermain bersama cucu-
cucunya
c. Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Tidak ada
d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Tidak terkaji
e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan muncul tidak menentu sehingga
saat tidur pun terkadang merasa nyeri.
f. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?
Kuantitas tidur : Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur 7-8
jam sehari dengan sering terbangun karena nyeri.
Kualitas tidur : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak
g. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Pasien mengatakan kondisi saat ini menganggu aktivitas dan istirahat
pasien
h. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
Tidak pernah
i. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Menonton TV
j. Bagaimana kebiasaan tidur?
Pasien mengatakan setiap tidur harus ada guling
k. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Pasien mengatakan saat sakit sering terbangun karena nyeri
l. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
m. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Tidak terkaji
5. Cairan
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Pasien mengatakan dalam sehari ia minum sebanyak 7-8 gelas/ hari,
per gelas kurang lebih 250 cc
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Pasien mengatakan setiap pagi minum kopi.
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Tidak ada
d. Apakah klien terbiasa minum alkohol?
Tidak ada
 e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Dalam pemenuhan cairan pasien sangat bagus 2 Liter/hari
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
6. Nutrisi
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Keluarga pasien mengatakan dalam sehari ia makan 3x/hari (Nasi,
sayur dan lauk)
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari 1 porsi habis
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Tidak Ada
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak Ada
e. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tidak Ada
f. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Tidak Ada
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak Ada
h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi?
Gigi geraham pasien habis
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan
sistem pencernaan?
Tidak Ada
7. Eliminasi
1) Eliminasi feses:
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
 Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan
Sebelum 2x sehari Padat Kuning Bau Tidak
sakit kecoklatan khas ada
Saat 1x sehari Lunak Kuning Bau Tidak
sakit kecoklatan khas ada

b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat pencahar
c. Apakah ada kesulitan?
Pasien mengatakan saat BAB tidak ada kesulitan
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi?
Selama sakit pasien menggunakan alat defekasi
2) Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
Pasien mengatakan BAK selalu teratur
b. Bagaimana pola, frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan
yang terjadi dalam miksi?

Frekuensi Warna Bau Keluhan

Sebelum sakit 6-7x sehari Kuning jernih Tidak Tidak ada
berbau keluhan
Saat sakit Terpasang Kuning jernih Tidak Tidak ada
Kateter berbau keluhan

c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Perubahan sebelum sakit pasien bisa BAK dengan normal, saat
sakit pasien harus menggunakan kateter
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi?
 Tidak ada
8. Personal Hygiene
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?

Mandi Cuci Rambut Gosok Potong

Gigi Kuku
Sebelum sakit 2x/hari 2x/hari 2x/hari 1x/minggu
Saat sakit Hanya di lap Hanya di lap 1x/hari 1x/2
2x/hari 2x/hari minggu

b. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal

hygiene?
Pasien mengatakan memerlukan bantuan saat mandi dibantu oleh
keluarga terkadang dibantu oleh perawat.
9. Sex
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak terkaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / menggangggu fungsi
seksual?
Tidak terkaji
c. Jumlah anak?
Pasien mengatakan memiliki satu anak laki-laki
D. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Pasien dapat mengekpresikan saat pasien mengalami nyeri
2) Bagaimana suasana hati klien?
Pasien mengatakan bahwa tidak menduga bahwa sakitnya akan
separah ini dan akan terus membengkak lalu melakukan operasi.
3) Bagaimana perasaan klien saat ini?
 Pasien mengatakan tidak nyaman, pasien mengatakan takut dan
khawatir akan kesembuhan kakinya.
4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Pasien mengatakan hanya berdiam diri dan melamun
b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Pasien takut menjadi beban di keluarganya karena sudah 1 tahun
sakit dan tidak bisa membantu apa-apa.
2) Hal - hal apa yang disukai klien?
Pasien mengatakan suka berkumpul dan bercerita dengan keluarga
serta bermain dengan cucu-cucunya
3) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Pasien selalu berdoa untuk meminta kesembuhan.
2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Pasien mengatakan hanya punya teman yaitu istrinya
b. Siapa yang dipercaya klien?
Keluarganya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Sudah tidak karena faktor usia dan sakit yang diderita
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Pasien mengatakan tidak melakukan pekerjaan atau kegiatan apapun
sejak mengalami sakit pada lututnya
3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Pasien menganut agama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah?
Pasien hanya bisa beribadah diatas tempat tidur
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Pasien dan keluarga mengatakan menjalankan shalat 5 waktu
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran: Composmentis GCS: E4M6V5
b. Kondisi klien secara umum: Sakit sedang
c. Tanda-tanda vital: TD : 130/80 mmHg Pernafasan : 20 x/menit Nadi :
82 x/menit Suhu : 36°C
d. Pertumbuhan fisik:
TB: 162 cm
BB: 70 kg
Postur tubuh: Tegap
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan leher
1) Bentuk : Keadaan kepala simetris
2) Keadaan kulit : Tidak ada lesi, warna putih, kulit kepala
bersih dan rambut tidak berminyak, tidak ada pembengkakan,
3) Pertumbuhan rambut : Tekstur rambut rapuh mudah rontok
sebagian sudah mengalami kebotakan
b. Mata :
1) Pebersihan : Mata simetris mata kiri kanan, simetris
bola mata kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan disekitar mata,
2) Penglihatan : Saat dilakukan pemeriksaan dengan cara
lapang pandang pasien bisa menyebutkan apa yang diperagakan
dengan dilihat sama
3) Pupil : Isokor
4) Reflek : Pupil  bereaksi dengan mengecil pada
kondisi cahaya yang terang atau melebar pada kondisi ruangan
gelap
5) Sklera : Sklera normal tidak ada perubahan warna
6) Konjungtiva : Warna kongjungtiva merah muda
c. Telinga:
 1) Bentuk : Bentuk dan posisi simetris kiri kanan,
integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
tanda-tanda infeksi
2) Kebersihan : Keadaan bersih tidak ada serumen,
pendengaran tidak terganggu
3) Fungsi dan nyeri telinga: Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan.
d. Hidung
Bentuk : Hidung simetris kiri kanan, warna sama dengan warna
kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan dan pendarahan
Sekret : Tidak ada secret
Polip : Tidak ada polip, penciuman tidak terganggu,
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
e. Mulut
1) Kemampuan bicara bicara : Pasien tampak menjawab jika di
tanya
2) Keadaan bibir : Warna mukosa mulut dan bibir
pucat, kering
3) Selaput mukosa : Kering
4) Warna lidah : Lidah simetris, langit-langit utuh
dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
5) Gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau,
dahak) : Memakai gigi palsu
6) Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar-getah bening,
tonsil, JVP, nyeri, telan? Tidak ada
f. Dada
1. Paru-paru
1) Inspeksi : Simetris kiri kanan, dinding dada tidak ada
benjolan
2) Auskultasi : Bunyi vesikuler
3) Perkusi : Bunyi sonor
 4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama kiri dan
kanan
2. Jantung
1) Inspeksi : Simetris kiri kanan, pergerakan jantung normal
2) Auskultasi : Terdengar S1 Lup, S2 Dup
3) Perkusi : Redup dibatas kiri tidak lebih dari 4,7,10 cm ke
arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostal ke 4,5 dan
8.
4) Palpasi : Tidak nyeri tekan
g. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris kiri kanan, warna sama dengan warna
kulit lain, tidak ada tonjolan
2) Auskultasi : Terdengar suara bising usus 8 –9 kali/menit
3) Perkusi : Bunyi tympani
4) Palpasi : Tidak ada pembengkakan, ada nyeri tekan pada
abdomen, nyeri yang dirasakan seperti diiris-iris, skala nyeri 4,
tidak ada massa dan penumpukan cairan.
h. Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi : Keadaan bersih, terpasang kateter, warna urine
kuning, jumlah urine dalam urine bag 100 cc saat pengkajian, dan
pada anus terdapat benjolan saat pengkajian.
i. Ekstremitas
1) Atas :
Inspeksi: Jumlah jari tangan normal ada 10 buah, kuku Klien
nampak bersih, dan tidak panjang. Tidak terdapat luka pada
ekstremitas atas. Terpasang infus RL 20 tpm di metacarpal kiri.
Palpasi : Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, CR < 2
detik, denyut nadi teraba 82 x/menit.
Kekuatan otot: Kekuatan otot klien pada ekstrmitas atas baik, klien
mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
 mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
2) Bawah :
Inspeksi: Jumlah jari kaki normal ada 10 buah, kuku pasien
nampak bersih, dan tidak panjang. Tidak terdapat luka pada
ekstremitas bawah. Pasien tampak sering memegangi bagian lutut
kiri.
Palpasi: Nyeri saat ditekan, akral hangat, turgor kulit baik, CR < 2
detik.
Kekuatan otot: Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah sedikit
terganggu karena post op, terpasang drine di lutut dan dibalut
5 5
4 5
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan: 18-01-2022
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Darah Rutin:
Hemoglobin 13.7 g/dl 12,0-15,0 Normal
Leukosit 9.1 10^ 3/ul 3.8-10.6 Normal
Trombosit 316.0 10^ 3/ul 150-400 Normal
Hematokrit 42.1 % 40-54 Normal
RDW 13.1 % 11.60-14.80 Normal
MPV 9.4 4.00-11.00 Normal
KIMIA KLINIK Normal
Glukosa Sewaktu 88 mg/dl 70-140 Normal
Ureum 25 mg/dl < 48 Normal
Creatinin 1.1 mg/dl 0,62 – 1.10 Normal
Natrium 137 136-145 mmol/L Normal
Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/L Normal
b. Pemeriksaan MRI Femur Sinistra dengan kontras
Tanggal pemeriksaan: 18-01-2022
Kesan:
1. Lesi densitas kristik bersepta bentuk lobulated (ukuran ± AP 7,01x CC
16,3 x LL 10,8 cm) pada aspek anterior-medial regio distal femur kiri,
resesus suprapatellar dan resus patellofemoral medial-lateral yang
mendesak Hoffa (infrapatellar) fat pad, nerve bundle regio femur kiri,
m.vastus medialis, m.vastus intermedius dan m.vastus lateralis kiri
cenderung abses
2. Osteoarthritis grade 1 (Kellgreen Lawrnce classification)
c. Diagnosa Medis: STT Genu Sinistra
G. TERAPI
a. Ringer Laktat 20 tpm per IV
b. Morphin e (MST) 10 mg/12j am/ oral
c. Ceftriaxone 1gr/12 jam per IV
d. Ranitidin 50mg/ 12 jam per IV
e. Ketorolac 30mg/ 8 jam per IV
f. Bupivacaine 0,125 % 3cc/jam per IV
 H. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen Cedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada lutut setelah Fisiologis (Pasca (00132)
operasi Operasi)
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka post
op
Q: Nyeri yang dirasakan senut-senut
R: Pasien mengatakan nyeri pada lututnya
S: Pasien mengatakan skala nyeri yang
dirasakan pada luka post op sampai 4
T: Pasien mengatakan sakitnya muncul
tidak menentu dengan durasi ± 1 menit
DO:
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat
luka pos-op disentuh
2. Pasien tampak lebih mengurangi gerak
pada luka pos-op
DS: Program Pembatasan Hambatan Mobilitas
Pasien mengatakan masih lemas Gerak Fisik
DO: (00085)
1. Pasien diminta untuk head up selama 24
jam
2. Pasien diminta untuk tidak boleh
bergerak terlebih dahulu selama 24 jam
3. Pasien terpasang drine di lutut dan
dibalut
4. Tanda-tanda vital: TD : 130/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit Nadi: 82 x/menit
Suhu : 36°C
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera fisiologis (pasca
operasi)
2. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan program
pembatasan gerak
 J. INTERVENSI
Permasalahan Tujuan dan kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)
dengan agen cedera keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Kaji respon nyeri dengan pendekatan 1. Pendekatan komprehensif untuk
fisiologis (pasca pasien dapat mengontrol nyeri PQRST menentukan secara intervensi
operasi) dengan kritria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Persepsi nyeri dapat mempengaruhi
NOC: Tingkat Nyeri (2102) ketidaknyamanan mekanisme kerja sistem
1. Nyeri yang dilaporkan (4) 3. Istirahatkan klien pada saat nyeri cardiovaskuler dan pernafasan
2. Tidak bisa berisitirahat (5) muncul sebagai bentuk kompensasi tubuh
3. Ekspresi nyeri wajah (4) 4. Atur posisi semifowler terhadap sumber rangsangan nyeri.
NOC: Kontrol Nyeri (1605) 5. Beri oksigen nasal 3. Istirahat secara fisiologis akan
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 6. Ajarkan teknik distraksi pada saat menurunkan kebutuhan O2 yang
(5) nyeri diperlukan untuk memenuhi
2. Menggunakan tindakan 7. Menejemen lingkungan tenang batasi kebutuhan metabolism
pengurang nyeri tanpa pengunjung dan istirahatkan klien 4. Posisi ini mengurangi tegangan pada
analgesic (4) 8. Kolaborasi dengan tim medis untuk insisi, yang membantu mengurangi
3. Melaporkan perubahan pemberian analgetik nyeri
terhadap gejala nyeri pad 5. Pada fase nyeri hebat skala nyeri 3
profesional kesehatan (4) (0-10) pemberian O2 nasal 3/menit
 4. Melaporkan nyeri yang dapat meningkatkat intike O2
terkontrol (4) sehingga akan menurunkan nyeri
sekunder
6. Distraksi (pengalihan perhatian)
dapat menurunkan stimulasi internal
7. Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan batasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi O2 diruangan
8. Analgetik membelok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan asuhan Perawatan tirah baring (0740) Perawatan tirah baring (0740)
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah 1. Memberi informasi pada klien
dengan program diharapkan pasien mampu baring mengenai kondisinya untuk
pembatasan gerak membatasi gerak dengan kriteria 2. Posisikan sesuai body aligment yang mencegah hal yang tidak diinginkan.
hasil: tepat 2. Untuk menjaga kesimbangan tubuh
NOC: Pergerakan (0208) 3. Monitor kondisi kulit pasien klien
1. Koordinasi (4) 4. Monitor komplikasi dari tirah baring 3. Untuk mencegah adanya faktor risiko
2. Kinerja pengaturan tubuh (5) 4. Untuk mencegah adanya
3. Gerakaan otot (4) kontraindikasi
 K. IMPLEMENTASI HARI 1
Tanggal / Dx Implementasi Respon Hasil TTD
jam
18 Januari 1 Melakukan pengkajian nyeri S: Anis
2022 / secara komperhensif P: Pasien mengatakan nyeri pada
07.00 WIB luka post op
Q: Pasien mengatakan yeri
senut-senut
R: Di lutut kiri
S: Pasien mengatakan skala
nyeri 4
T: Muncul tiba-tiba
O: Pasien tampak masih merasa
kesakitan
18 Januari 1 Mengobservasi S: Anis
2022 / ketidaknyaman yang klien O: Pasien tampak masih
07.10 WIB rasakan meringis dan mengelus-elus
daerah lutut beberapa waktu
sekali
18 Januari 1 Memonitor tanda vital S:- Anis
2022 / O: Tanda-tanda vital: TD :
07.30 WIB 130/80 mmHg Pernafasan : 20
x/menit Nadi: 82 x/menit Suhu :
36°C
18 Januari 1 Mengajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan nyeri Anis
2022 / nafas dalam sedikit berkurang
07.50 WIB O: Pasien kooperatif, mengikuti
dengan baik
18 Januari 2 Meminta klien untuk S: Anis
2022 / istirahat O: Pasien kooperatif
08.30 WIB
18 Januari 2 Menjelaskan alasan untuk S: Anis
2022 / tirah baring dan posisikan Pasien mengatakan akan
08.40 WIB pasien beristirahat.
O:
Pasien diberikan posisi head up
dan semiflower
18 Januari 2 Memonitor warna kulit, S: Anis
2022 / kelembaban. Pasien mengatakan tidak merasa
09.00 WIB pusing
O:
Warna kulit tidak pucat
Mukosa lembab
CRT<2 detik
Tidak tampak sianosis perifer
18 Januari 2 Memonitor komplikasi tirah S: Anis
2022 / baring Pasien mengatakan bahwa
09.30 WIB dirinya harus istirahat dahulu
O:-
18 Januari 2 Memposisikan sesuai body S: Pasien mengatakan posisinya Anis
2022 / aligment yang tepat sudah nyaman
10.30 WIB O: Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
18 Januari 1 Memberikan terapi S:- Anis
2022 / farmakologi Ceftriaxone O: Pasien diberikan sesuai dosis
12.00 WIB 1gr/12 jam, Ranitidin dan tidak ada tanda-tanda
50mg/12jam, ketorolac/8jam, efeksamping
metoklopramid 10grm/8jam

L. EVALUASI HARI 1
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
18 Januari 2022 / Nyeri akut S: Anis
Jam 14.00 WIB
Pasien mengatakan masih nyeri
O:
1. Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
2. Skala nyeri 4
3. Pasien tampak masih
memeganagi daerah post-op
4. Pasien tampak lebih nyaman
5. Pasien tidak tampak tanda
efek samping pemberian
terapi farmakologi
6. TD : 110/70 mmHg Nadi: 80
x/ menit Pernapasan : 20x/
menit Suhu : 36,4°C
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
18 Januari 2022 / Hambatan S: Anis
Jam 14.00 WIB Mobilitas Fisik 1. Pasien mengatakan posisinya
sudah nyaman
2. Pasien mengatakan badannya
merasa pegal-pegal
O:
1. Keadaan kulit pasien baik
dan lembab
2. Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
3. Tidak tampak komplikasi
4. Pasien diminta untuk duduk
dan bolak-balik
A: Masalah teratasi
 P: Lanjutkan intervensi

M. IMPLEMENTASI HARI 2
Tanggal / Dx Implementasi Respon Hasil TTD
jam
19 Januari 1 Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan bahwa Anis
 2022 / secara komperhensif sakitnya masih sama seperti
07.00 WIB kemarin
P: Pasien mengatakan nyeri pada
luka post op
Q: Pasien mengatakan yeri
senut-senut
R: Di lutut kiri
S: Pasien mengatakan skala
nyeri 3
T: Muncul tiba-tiba
O: Pasien tampak masih merasa
kesakitan
19 Januari 1 Mengobservasi S: Anis
2022 / ketidaknyaman yang klien O: Pasien tampak masih
07.10 WIB rasakan meringis dan mengelus-elus
daerah lutut beberapa waktu
sekali
19 Januari 1 Memonitor tanda vital S:- Anis
2022 / O: Tanda-tanda vital: TD :
07.30 WIB 130/80 mmHg Pernafasan : 20
x/menit Nadi: 82 x/menit Suhu :
36°C
19 Januari 1 Mengajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan nyeri Anis
2022 / nafas dalam sedikit berkurang
07.50 WIB O: Pasien kooperatif, mengikuti
dengan baik
19 Januari 2 Meminta klien untuk S: Anis
2022 / istirahat O: Pasien kooperatif
08.30 WIB
19 Januari 2 Menjelaskan alasan untuk S: Anis
2022 / tirah baring dan posisikan Pasien mengatakan akan
08.40 WIB pasien beristirahat.
O:
Pasien diberikan posisi head up
dan semiflower
19 Januari 2 Memonitor warna kulit, S: Anis
2022 / kelembaban. Pasien mengatakan tidak merasa
09.00 WIB pusing
O:
Warna kulit tidak pucat
Mukosa lembab
CRT<2 detik
Tidak tampak sianosis perifer
19 Januari 2 Memonitor komplikasi tirah S: Anis
2022 / baring Pasien mengatakan bahwa
09.30 WIB dirinya harus istirahat dahulu
O:-
19 Januari 2 Memposisikan sesuai body S: Pasien mengatakan posisinya Anis
2022 / aligment yang tepat sudah nyaman
10.30 WIB O: Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
19 Januari 2 Mengobservasi S: - Anis
2022 / ketidaknyaman yang pasien O:
11.00 WIB rasakan Klien tampak masih meringis
dan mengelus-elus daerah lutut
beberapa waktu sekali
19 Januari 1 Memberikan terapi S:- Anis
2022 / farmakologi O: Pasien diberikan sesuai dosis
12.00 WIB 1. Ceftriaxone 1 gr/12 jam dan tidak ada tanda-tanda
2. Ranitidin 50 mg/12 jam efeksamping
3. Ketorolac/8 jam
 4. Metoklopramid 10 gram/
8 jam

N. EVALUASI HARI 2
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
19 Januari 2022 / Nyeri akut S: Anis
Jam 14.00 WIB Pasien mengatakan nyeri mulai
 berkurang, pasien mengatakan
skala nyeri 3
O:
1. Pasien tampak masih
memegangi daerah post-op
2. Pasien tampak lebih nyaman
3. Pasien tidak tampak tanda
efek samping pemberian
terapi farmakologi
4. TD: 110/70 mmHg Nadi: 90
x/m RR: 22 x/m S: 36,6oC
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
19 Januari 2022 / Hambatan S: Anis
Jam 14.00 WIB Mobilitas Fisik 1. Pasien mengatakan posisinya
sudah nyaman
2. Pasien mengatakan badannya
merasa pegal-pegal
O:
1. Keadaan kulit pasien baik
dan lembab
2. Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
3. Tidak tampak komplikasi
4. Pasien diminta untuk duduk
dan bolak-balik
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 O. IMPLEMENTASI HARI 3
Tanggal / Dx Implementasi Respon Hasil TTD
jam
20 Januari 1 Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan nyeri Anis
2022 / secara komperhensif mulai berkurang, skala nyeri 2
07.00 WIB O: Pasien tampak sedikit rileks
20 Januari 1 Mengobservasi S: Anis
2022 / ketidaknyaman yang klien O: Pasien tampak masih
07.10 WIB rasakan meringis dan mengelus-elus
daerah lutut beberapa waktu
sekali
20 Januari 1 Mengajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan nyeri Anis
2022 / nafas dalam sedikit berkurang
07.50 WIB O: Pasien kooperatif, mengikuti
dengan baik
20 Januari 2 Meminta klien untuk S: Anis
2022 / istirahat O: Pasien kooperatif
08.30 WIB
20 Januari 2 Menjelaskan alasan untuk S: Anis
2022 / tirah baring dan posisikan Pasien mengatakan akan
08.40 WIB pasien beristirahat.
O:
Pasien diberikan posisi head up
dan semiflower
20 Januari 2 Memonitor warna kulit, S: Anis
2022 / kelembaban. Pasien mengatakan tidak merasa
09.00 WIB pusing
O:
Warna kulit tidak pucat
Mukosa lembab
CRT<2 detik
Tidak tampak sianosis perifer
20 Januari 2 Memonitor komplikasi tirah S: Anis
2022 / baring Pasien mengatakan bahwa
09.30 WIB dirinya harus istirahat dahulu
 O:-
20 Januari 2 Memposisikan sesuai body S: Pasien mengatakan posisinya Anis
2022 / aligment yang tepat sudah nyaman
10.30 WIB O: Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
20 Januari 2 Mengobservasi S: - Anis
2022 / ketidaknyaman yang pasien O:
11.00 WIB rasakan Klien tampak sudah mulai rileks
20 Januari 1,2 Memonitor tanda vital S:- Anis
2022 / O: Tanda-tanda vital: TD:
11.50 WIB 120/80 mmHg Nadi: 96 x/m RR:
22 x/m S: 36,7oC
20 Januari 1 Memberikan terapi S:- Anis
2022 / farmakologi O: Pasien diberikan sesuai dosis
12.00 WIB 1. Ceftriaxone 1 gr/12 jam dan tidak ada tanda-tanda
2. Ranitidin 50 mg/12 jam efeksamping
3. Ketorolac/8 jam
4. Metoklopramid 10 gram/
8 jam

P. EVALUASI HARI 3
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
20 Januari 2022 / Nyeri akut S: Anis
Jam 14.00 WIB Pasien mengatakan nyeri mulai
 berkurang, pasien mengatakan
skala nyeri 2
O:
1. Pasien tidak nampak
menyengir
2. Tidak ada reaksi yang
dilaporkan
3. Pasien memahami kapan
melakukan distraksi/
relaksasi
4. TD: 120/70 mmHg Nadi: 90
x/m RR: 22 x/m S: 36,7oC
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
20 Januari 2022 / Hambatan S: Anis
Jam 14.00 WIB Mobilitas Fisik Pasien mengatakan posisinya
sudah nyaman
O:
1. Keadaan kulit pasien baik
dan lembab
2. Pasien tidak tampak
terganggu dengan posisinya
3. Tidak tampak komplikasi
4. Pasien diminta untuk duduk
dan bolak-balik
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Latih ADL