RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMY DI

IBS RSUD DR. H. SOEWONDO

Oleh:
Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
SK 321007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 31 Januari 2022

Jam : 11.00 WIB
Nama Perawat : Anis Saniyyah Salsabil Al Ain
Ruang : IBS
A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama : Ny.T
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 37 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Kendal
i. No. Cm : 627030
j. Diagnostic medis : Post Op Laparatomi
k. Tanggal Operasi : 31 Januari 2022
l. Nama Tindakan : Operasi Laparatomi
m. Jenis Anastesi : Anastesi Inhalasi
n. Nama Penaggung Jawab : Tn. P
o. Hubungan Dengan Pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada perut pada luka operasi
b. Kronologi penyakit saat ini :
Pasien mengatakan nyeri pada perut
P: Pasien mengatakan nyeri pada perut
 Q: Nyeri yang dirasakan senut-senut
R: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di perutnya
S: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4
T: Pasien mengatakan sakitnya muncul tidak menentu dengan durasi ±
1 menit
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
obat maupun cuaca
b. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya :
c. Pasien mengatakan belum pernah dilakukan operasi sebelumnya, ini
adalah operasi pertamanya.
d. Pengobatan terakhir :
Tidak terkaji
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki
penyakit keturuanan.
b. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dll.
C. TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Infuse RL 20 IV Penambah ciran dan elektrolit
Tetes/menit
2. Torasic 1x30 mg IV Untuk mengobati nyeri akut
3. Cefotaxime 2x1 gram IV Mengobati berbagai macam infeksi
bakteri
4 Ranitidin 50 mg/12 IV Mencegah dan mengobati gejala
jam sakit perut yang berhubungan
 dengan gangguan pencernaan dan
asam lambung.
5 Ondansetron 50 mg/12 IV Obat yang digunakan untuk
jam mencegah serta mengobati mual
dan muntah

D. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen Cedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada perut setelah Fisiologis (Pasca (00132)
operasi Operasi)
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka post
op
Q: Nyeri yang dirasakan senut-senut
R: Pasien mengatakan nyeri pada perut
S: Pasien mengatakan skala nyeri yang
dirasakan pada luka post op sampai 4
T: Pasien mengatakan sakitnya muncul
tidak menentu dengan durasi ± 1 menit
DO:
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat
luka pos-op disentuh
2. Pasien tampak lebih mengurangi gerak
pada luka pos-op
DS: Program Pembatasan Hambatan Mobilitas
Pasien mengatakan masih lemas Gerak Fisik
DO: (00085)
1. Pasien diminta untuk head up selama 24
jam
2. Pasien diminta untuk tidak boleh
 bergerak terlebih dahulu selama 24 jam
3. Pasien terpasang drine di perut dan
dibalut
4. Tanda-tanda vital: TD : 130/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit Nadi: 82 x/menit
Suhu : 36°C

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera fisiologis (pasca
operasi)
2. Hambatan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan program
pembatasan gerak
 F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Permasalahan Tujuan dan kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)
dengan agen cedera keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Kaji respon nyeri dengan pendekatan 1. Pendekatan komprehensif untuk
fisiologis (pasca pasien dapat mengontrol nyeri PQRST menentukan secara intervensi
operasi) dengan kritria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Persepsi nyeri dapat mempengaruhi
NOC: Tingkat Nyeri (2102) ketidaknyamanan mekanisme kerja sistem
1. Nyeri yang dilaporkan (4) 3. Istirahatkan klien pada saat nyeri cardiovaskuler dan pernafasan
2. Tidak bisa berisitirahat (5) muncul sebagai bentuk kompensasi tubuh
3. Ekspresi nyeri wajah (4) 4. Atur posisi semifowler terhadap sumber rangsangan nyeri.
NOC: Kontrol Nyeri (1605) 5. Beri oksigen nasal 3. Istirahat secara fisiologis akan
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 6. Ajarkan teknik distraksi pada saat menurunkan kebutuhan O2 yang
(5) nyeri diperlukan untuk memenuhi
2. Menggunakan tindakan 7. Menejemen lingkungan tenang batasi kebutuhan metabolism
pengurang nyeri tanpa pengunjung dan istirahatkan klien 4. Posisi ini mengurangi tegangan pada
analgesic (4) 8. Kolaborasi dengan tim medis untuk insisi, yang membantu mengurangi
3. Melaporkan perubahan pemberian analgetik nyeri
terhadap gejala nyeri pad 5. Pada fase nyeri hebat skala nyeri 3
profesional kesehatan (4) (0-10) pemberian O2 nasal 3/menit
 4. Melaporkan nyeri yang dapat meningkatkat intike O2
terkontrol (4) sehingga akan menurunkan nyeri
sekunder
6. Distraksi (pengalihan perhatian)
dapat menurunkan stimulasi internal
7. Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan batasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi O2 diruangan
8. Analgetik membelok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan asuhan Perawatan tirah baring (0740) Perawatan tirah baring (0740)
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah 1. Memberi informasi pada klien
dengan program diharapkan pasien mampu baring mengenai kondisinya untuk
pembatasan gerak membatasi gerak dengan kriteria 2. Posisikan sesuai body aligment yang mencegah hal yang tidak diinginkan.
hasil: tepat 2. Untuk menjaga kesimbangan tubuh
NOC: Pergerakan (0208) 3. Monitor kondisi kulit pasien klien
1. Koordinasi (4) 4. Monitor komplikasi dari tirah baring 3. Untuk mencegah adanya faktor risiko
2. Kinerja pengaturan tubuh (5) 4. Untuk mencegah adanya
3. Gerakaan otot (4) kontraindikasi
 G. CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nyeri akut Jam 11.00 WIB Jam 11.00 WIB
berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian skala nyeri S:
agen cedera fisik 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas 1. Pasien mengatakan nyeri pada
dalam dengan meminta klien menarik luka post Op Laparatomi
nafas melalui hidung tahan dan 2. Pasien mangatakan badan terasa
mengelu melalui mulut lemah
3. Kolaborasi pemberian O2 O:
4. Memonitor TTV 1. Ekspresi wajah meringis
5. Mengontrol lingkungan yang dapat 2. Skala nyeri 4-5
mempengaruhi nyeri 3. Terdapat bekas operasi pada
perut, tepatnya dibawah pusat
memanjang kebawah panjang
±10 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mempertahankan teknik
pernapasan
2. Mempertahankan teknik
relaksasi
3. Pemberian Obat
Hambatan Mobilitas Jam 11.00 WIB Jam 11.00 WIB
Fisik berhubungan 1. Memonitor warna kulit, kelembaban. S:
dengan program 2. Memonitor komplikasi tirah baring 1. Pasien mengatakan susah
pembatasan gerak 3. Memposisikan sesuai body aligment mengangkat kedua tungkai
yang tepat bawahnya
4. Menjelaskan alasan untuk tirah baring 2. Pasien mengatakan nyeri kalau
dan posisikan pasien memeringkan badannya atau
5. Meminta pasien untuk istirahat berktifitas
O:
1. Pasien terlihat terbaring
lemah ditempat tidur
2. Pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Dukungan Ambulasi
2. Terapi Aktivitas