PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Atik Rohmawati M

NIM : 192311101061
Tanggal Resume : 31 Desember 2019
Ruangan : Ruang Hemodialisa RSUD dr. Saiful Anwar

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 2

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K.
Tanggal Lahir : 19 Februari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pandaan, Pasuruan
No. RM : 11237829
Diagnosa Medis : CKD st V
Tanggal MRS : 31 Desember 2019 Jam 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2019 Jam 08.00 WIB

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 3, nyeri terasa cenut-
cenut. BB 64 kg TD : 140/90. Klien sudah menjalani hemodialisa sejak 2
tahun yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki hipertensi
sejak 3 tahun yang lalu, kemudian lambat laun pasien didiagnosa
menderita gagal ginjal, sebelum rutin cuci darah klien selalu
memeriksakan hipertensinya ke dokter spesialis dalam.

Pengkajian head to toe (Data Fokus)

1) Kepala : Pasien nampak sedikit meringis karena
pusing, pasien nampak lemah,.
 2) Ekstremitas atas : kulit sedikit berkeringat, berwarna sawo
matang
3) Esktremitas bawah : kulit sedikit berkeringat, berwarna sawo
matang
d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
-
2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW
S (Subjektif)
Pasien mengatakan pusing
O (Objektif)
1. Skala nyeri 3
2. Pusing
3. BB 64 kg
4. TD 140/90 mmHg
A (Analisa)
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (pusing) ditandai
dengan pasien nampak meringis kesakitan, skala nyeri 3.
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Nyeri NOC NIC
akut Kontrol nyeri (1605) Terapi hemodialisa (2100)
(00132) Tingkat nyeri (2102) 1. Catat berat badan pasien
Kepuasan klien: 2. Jelaskan prosedur hemodialisa
manajemen nyeri (3016) dan tujuannya
Setelah dilakukan tindakan 3. Periksa peralatan dan cairan
keperawatan selama 3 jam, sesuai prosedur
nyeri akut pasien kembali 4. Monitor tekanan darah selama
normal dengan kriteria hemodialisa
hasil: 5. Berikan heparin sesuai dengan
1. Pasien dapat mengenali peraturan
kapan nyeri terjadi Manajemen nyeri (1400)
2. Pasien mampu 6. Lakukan pengkajian nyeri
menyampaikan faktor secara komprehensif (lokasi,
penyebab nyeri karakteristik, durasi, dan
3. Mampu menyampaikan intensitas nyeri)
tanda dan gejala nyeri 7. Observasi adanya petunjuk
4. Penurunan skala nyeri nonverbal nyeri
5. Ekspresi wajah tidak 8. Pastikan analgesik dipantau
mengerang dan dengan ketat
meringis kesakitan 9. Jelaskan pada pasien terkait
6. Nyeri terkontrol nyeri yang dirasakan
Terapi relaksasi (6040)
10. Gambarkan rasional dan
manfaat relaksasi seperti nafas
dalam
 11. Dorong pasien mengambil
posisi nyaman
Pemberian analgesik (2210)
12. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
13. Cek adanya riwayat alergi obat
14. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
05.20 1. Melakukan periksaan peralatan dan cairan sesuai Atik
prosedur
05.20 2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
05.25 3. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
05.25 4. Melakukan pencatatatan berat badan pasien
05.27 5. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
05.30 6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
05.35 7. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
05.35 8. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
05.35 9. Melakukan pemeriksaan adanya riwayat alergi obat
Intra Hemodialisa
05.40 1. Melakukan monitor tekanan darah selama Atik
hemodialisa
05.45 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
05.50 3. Melakukan pemantauan analgesik dipantau dengan
ketat
06.00 4. Memberikan penjelasan pada pasien terkait nyeri
yang dirasakan
06.10 5. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti
nafas dalam
07.30 6. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.40 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah Atik
hemodialisa
09.40 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
09.45 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
E (Evaluasi)
 Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
06.10 S : Pasien mengatakan masih pusing Atik
O:
1. Heparin 50 iu/cc
2. TD 140/90 mmHg
3. BB 64 kg
4. Nyeri skala 3
5. Pasien tampak meringis
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. Pasien tidak memiliki alergi obat
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Pantau analgesik dipantau dengan ketat
4. Berikan pelaskan pada pasien terkait nyeri yang
dirasakan
5. Anjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas
dalam
6. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Intra Hemodialisa
08.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri namun berkurang Atik
O:
1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 2 liter.
2. Heparin pada sringe pump jam tersisa 1 cc.
3. Pemberian antrain 500 mg/ml (1 ml)
4. Skala nyeri 3
5. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. TD 140/90 mmHg
8. Pasien meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.20 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang Anita
O:
1. Tekanan darah 140/90 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos
mentis
3. Pasien tidak meringis kesakitan
4. Pasien nyaman posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya