PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Alvin Ferdian Purwanto, S.Kep

NIM : 192311101016
Tanggal Resume : 30 Desember 2019
Ruangan : Ruang Hemodialisa RSU dr. Saiful Anwar

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 15 Mei 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pojentrek, Pasuruan
No. RM : 1146xxxx
Diagnosa Medis : CKD st V
Tanggal MRS : 30 November 2019 Jam 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 November 2019 Jam 08.30 WIB

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 3, nyeri terasa cenut-
cenut. Mata klien agak kuning tidak putih bersih, kulit kaki klien tampak
sedikit hitam, BB 49 kg TD : 140/60. Klien sudah menjalani hemodialisa
sejak 7 bulan yang lalu. Klien tidak bekerja, karena ketika kecapean klien
selalu sesak nafas dan lemas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki kebiasaan
minum jamu serbuk yang dibeli dari warung. Klien minum jamu ketika
badannya merasa pegal linu dan saat keputihan. Kebiasaan tersebut
dilakukan sejak menikah dan punya anak pertama.

Pengkajian head to toe (Data Fokus)

 1) Mata : Sclera putih keruh
2) Mulut : Bibir pucat
3) Ekstremitas atas : kulit sawo matang, dan kering
4) Esktremitas bawah : agak kehitamab, dan kering
d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
Hematologi Lengkap (HLT)

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengatakan pusing
O (Objektif)
1. Skala nyeri 3
2. Pusing
3. BB 49 kg
4. TD 140/60 mmHg
A (Analisa)
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (pusing) ditandai
dengan pasien meringis kesakitan, skala nyeri 3.
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Nyeri NOC NIC
akut Kontrol nyeri (1605) Terapi hemodialisa (2100)
(00132) Tingkat nyeri (2102) 1. Catat berat badan pasien
Kepuasan klien: 2. Jelaskan prosedur hemodialisa
manajemen nyeri (3016) dan tujuannya
Setelah dilakukan tindakan 3. Periksa peralatan dan cairan
keperawatan selama 3 jam, sesuai prosedur
nyeri akut pasien kembali 4. Monitor tekanan darah selama
normal dengan kriteria hemodialisa
hasil: 5. Berikan heparin sesuai dengan
1. Pasien dapat mengenali peraturan
kapan nyeri terjadi Manajemen nyeri (1400)
2. Pasien mampu 6. Lakukan pengkajian nyeri
menyampaikan faktor secara komprehensif (lokasi,
penyebab nyeri karakteristik, durasi, dan
3. Mampu menyampaikan intensitas nyeri)
tanda dan gejala nyeri 7. Observasi adanya petunjuk
4. Penurunan skala nyeri nonverbal nyeri
5. Ekspresi wajah tidak 8. Pastikan analgesik dipantau
mengerang dan dengan ketat
meringis kesakitan 9. Jelaskan pada pasien terkait
6. Nyeri terkontrol nyeri yang dirasakan
Terapi relaksasi (6040)
10. Gambarkan rasional dan
manfaat relaksasi seperti nafas
 dalam
11. Dorong pasien mengambil
posisi nyaman
Pemberian analgesik (2210)
12. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
13. Cek adanya riwayat alergi obat
14. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
AFP
06.45 1. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
06.48 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
06.50 nyeri
4. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
06.54

Intra Hemodialisa
09.30 1. Melakukan monitor tekanan darah selama Anita
hemodialisa
09.33 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
09.34 3. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti
nafas dalam
09.40 4. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
10.15 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah Anita
hemodialisa
10.18 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
10.20 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
06.58 S : Pasien mengatakan masih pusing AFP
O:
1. Heparin 50 iu/cc
2. TD 130/80 mmHg
 3. BB 49 kg
4. Nyeri skala 3
5. Pasien tampak meringis
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Anjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas
dalam
4. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Intra Hemodialisa
09.45 S : Pasien mengatakan masih nyeri namun berkurang AFP
O:
1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 0.4 liter.
2. Heparin pada sringe pump jam tersisa 5 cc.
3. Skala nyeri 2
4. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam
5. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
6. TD 120/80 mmHg
7. Pasien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
10.25 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang AFP
O:
1. Tekanan darah 140/90 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos
mentis
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien nyaman posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya