PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Anggia Damayanti, S.Kep

NIM : 192311101151
Tanggal Resume : 18 Desember 2019
Ruangan : Ruang Hemodialisa RSUD dr. Saiful Anwar Malang

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir : 18 April 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Karangploso
No. RM : 144xxxx
Diagnosa Medis : CKD et causa HT
Tanggal MRS : 18 Desember 2019 Jam 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2019 Jam 08.30 WIB

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 4, nyeri terasa cenut-
cenut. Mata klien agak kuning tidak putih bersih, kulit klien tampak hitam,
BB 63 kg TD : 140/80. Klien sudah menjalani hemodialisa sejak 6 bulan
yang lalu. Klien tidak bekerja, karena ketika terlalu letih klien selalu sesak
nafas dan lemas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol. Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen
kiri, kaki mengalami edema, kemudian pasien memeriksakan dirinya ke
puskesmas. Dokter puskesmas merujuk pasien ke RSUD dr. Saiful Anwar
kemudian pasien didiagnosa mengalami gagal ginjal kronik sekitar 6 bulan
lalu.
 d. Pengkajian head to toe (Data Fokus)
1) Mata : Sclera putih keruh
2) Mulut : Mukosa bibir kering
3) Ekstremitas atas : kulit gelap, dan kering
4) Esktremitas bawah : kuning gelap, dan kering
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
-

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengatakan pusing
O (Objektif)
1. Skala nyeri nonverbal 4
2. BB 63 kg
3. TD 140/80 mmHg
A (Analisa)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia (proses hemodialisa)
ditandai dengan pasien meringis kesakitan, skala nyeri 4.
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Nyeri NOC NIC
akut Kontrol nyeri (1605) Terapi hemodialisa (2100)
(00132) Tingkat nyeri (2102) 1. Catat berat badan pasien
Kepuasan klien: 2. Jelaskan prosedur hemodialisa
manajemen nyeri (3016) dan tujuannya
Setelah dilakukan tindakan 3. Periksa peralatan dan cairan
keperawatan selama 3 jam, sesuai prosedur
nyeri akut pasien kembali 4. Monitor tekanan darah selama
normal dengan kriteria hemodialisa
hasil: 5. Berikan heparin sesuai dengan
1. Pasien dapat mengenali aturan
kapan nyeri terjadi Manajemen nyeri (1400)
2. Pasien mampu 6. Lakukan pengkajian nyeri
menyampaikan faktor secara komprehensif (lokasi,
penyebab nyeri karakteristik, durasi, dan
3. Mampu menyampaikan intensitas nyeri)
tanda dan gejala nyeri 7. Observasi adanya petunjuk
4. Penurunan skala nyeri nonverbal nyeri
5. Ekspresi wajah tidak 8. Pastikan analgesik dipantau
mengerang dan dengan ketat
meringis kesakitan 9. Jelaskan pada pasien terkait
6. Nyeri terkontrol nyeri yang dirasakan
Terapi relaksasi (6040)
10. Gambarkan rasional dan
 manfaat relaksasi seperti nafas
dalam
11. Dorong pasien mengambil
posisi nyaman
Pemberian analgesik (2210)
12. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
13. Cek adanya riwayat alergi obat
14. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
- 1. Melakukan periksaan peralatan dan cairan sesuai Anggi
prosedur a
2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
3. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
4. Melakukan pencatatatan berat badan pasien
5. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
7. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
8. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
9. Melakukan pemeriksaan adanya riwayat alergi obat
Intra Hemodialisa
07.30 1. Melakukan monitor tekanan darah selama Anggi
hemodialisa a
07.30 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
- 3. Melakukan pemantauan analgesik dipantau dengan
ketat
07.40 4. Memberikan penjelasan pada pasien terkait nyeri
yang dirasakan
07.45 5. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti
nafas dalam
08.00 6. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.10 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah Anggi
hemodialisa a
09.10 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
09.15 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa

Intra Hemodialisa
08.00 S : Pasien mengatakan pusing mulai berkurang Anggi
O: a
1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 2 liter.
2. Heparin pada sringe pump habis dan dimatikan
3. Pemberian paracetamol 500 mg tablet
4. Skala nyeri 3
5. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. TD 140/80 mmHg
8. Pasien meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.20 S : Pasien mengatakan masih agak pusing Anggi
O: a
1. Tekanan darah 160/90 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos
mentis
3. Pasien tidak merunjukan skala nyeri nonverbal
4. Pasien nyaman posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya