RESUME HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Charin Yunindra

Tempat Praktek : Ruang Gladiol Atas Rumah Sakit Ir. Soekarno Sukoharjo
Tanggal Praktek : 24 Agustus 2018

Nama : Ny.S
Diagnosa Medis : HHF
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri
perut dan muntah-muntah sudah 2x, klien mengatakan
kadang terasa ampeg dan sudah dirasakan kurang lebih
1 minggu yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Klien mengatakan sbelumnya pasien
pernah di rawat dengan keluhan yang sama

S : Klien mengatakan nyeri perut

Pasien mengatakan nyeri tembus sampai kebelakang
P : Nyeri muncul saat melakukan aktifitas yang terlalu berat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut
S : Skala 3
T : > 10 menit
O : Pasien tampak menahan sakit
Pasien tampak meringis kesakitan
TD : 150 / 90 mmHg
N : 103 x /menit
RR : 21 x/ menit
T : 36.8 ‘C
A : Nyeri akut b/d agen injury biologis
 Perencanaan:
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- tanda 1. Untuk mengetahui
tindakan vital keadaan umum
agen injury
keperawatan 2. Kaji ulang skala 2. Untuk mengetahui
biologis selama 1 x8 jam nyeri skala nyeri klien
diharapkan nyeri 3. Anjurkan pasien 3. Untuk menjaga
dapat berkurang untuk terjadi nyeri
dengan KH: menghindari memberat
stimulan ( teh, 4. Untuk memberikan
1. Pernyataan kopi, rokok) rasa nyaman pada
nyeri berkurang 4. Atur posisi klien
2. Tanda-tanda nyaman klien 5. Untuk mengurai
vital dalam dengan semi nyeri saat nyeri itu
batas normal fowler muncul dan
3. Skala nyeri 0-2 5. Ajarkan tehnik membuat pasien
4. Ekspresi wajah relaksasi nafas lebih rileks
rileks dalam’ 6. Untuk mengurai
6. Kolaborasi nyeri
pemberian terapi
dengan dokter

Implementasi:
Hari/tgl/jam No Dx Tindakan Tanda tangan

Jumat
24/08/18

08.00 1 1. Mengkaji tanda- tanda vital Charin

08.30 1 2. Mengkaji skala nyeri Charin
09.37 1 3. Memposisikan pasien semi fowler Charin
09.45 1 4. Mengajarkan tehnik relaksasi Charin
nafas dalam
12.00 1 5. Memberikan injeksi obat lewat IV Charin
Injeksi Ondansentron
13.30 1 6. Mengkaji ulang skala nyeri Charin

Evaluasi:
S : Pasien mengatakan pusing dan masih merasa nyeri
P : Nyeri datang tiba tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Perut
S : Skala 3
T : > 5 menit
O : Pasien tampak menahan nyeri sakit kepala
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji skala nyeri
2. Atur posisi nyaman klien dengan semi fowler
3. Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter