LAPORAN RESUME

PADA TUAN SAIFUL DENGAN HALUSINASI

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSJD DR.ARIF ZAINUDIN

SURAKARTA

OLEH:

MIAYUNAISYA DYAHPRATITA NURWIDYA

J230185017

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. SUTINI DENGAN HALUSINASI

DI RUANG IGD RSJD Dr. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

A. DATA DEMOGRAFI PASIEN

NamaPasien : Ny. Sutini

Umur :36 Tahum

Alamat : Jaten

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Agama : Islam

JenisKelamin : Perempuan

No.RM : 015660

Suku : Jawa

DiagnosaMedis : F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)

TanggalPengkajian : 02 Agustus 2018

B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ket:

X = Meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

=Tinggal serumah

= Garisketurunan

= Pasien

C. RIWAYAT SAKIT PASIEN

Pasien bernama Sutini berusia 30 tahun dibawa ke IGD dengan diagnose medis
Skizofrenia Tak Terinci, pasien sudah menikah dan memiliki anak, sekarang pasien
tinggal dengan kedua orangtuanya dan anak serta istrinya di Jakarta. Gejala awalnya
dimulai 2hari ini merasa bumi melayang berputar-putar, merasa seisi bumi berputar-putar.
Pandang pasien kosong, pasien tampk gelisah. Pasien mengatakan dirumah mengamuk
karena tidak ada yang percya bahawa dunia ini bergoyang, berputar-putar seperti gempa
bumi. Pasien merasa ada yang memasukan timah ke badannya dan merasa jiwanya keluar
dari raganya. Pasien merasa aman di RSJ, pasien tidak ingin pulang rumah seblum
sembuh karena merasa ada bahya yang mengintai Ny. S dan keluarganya. Klien saat
dirumah merasa mendengar bisikan-bisikan diabarengi dengan merasa dunia berputar.
Klien mengatakan belum tidur 2 hari 2 malam

D. RIWAYAT KAMBUH

Pasien belum pernah masuk RSJ ini baru pertama kalinnya masuk RSJ dengan gejala
pasien bingung, bicara sendiri, tampak geliash, kontak mata kosong,
E. TANDA DAN GEJALA

1. Pasien bingung
2. Pasien diam
3. Tatapan mata kosong
4. Pasien mendengar suara
5. Pasien tampak gelisah

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan Koping berhubungan dengan Ketidakadekuatan kesempatan untuk

bersiap terhadap stresor.

- Domain 9. Koping/Toleransi Stress

- Kelas: 2 Respon Koping

- Kode: 00069

- Halaman346

- Nanda 2015-2017

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Bangun rasa percayadanhubungan yang dekat dan harmonis dengan pasien

2. Managemen Halusinasi
 ALAT KLASIFIKASI GAWAT DARURAT JIWA

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sutini Dx Medis : F.20.3 (Skizofrenia Tak Terinci)
Umur : 36 tahun Tanggal Masuk : 02 Agustus 2018
Gender : Laki laki Alamat : Bekasi

B. Mental Health Triage Tool Format

No Kondisi Pasien Cek Kesesuaian
Score Chek list
A. Psikomotor
1. Melakukan perilaku kekerasan : mencederai diri dan oranglain bukan karena 5
perintah halusinasi
Melakukan diri sendiri atau orang lain saat di IGD
2. Menyimpan atau menggunakan senjata 4
Ada riwayat perilaku kekerasan baru-baru ini
Mengancam menyakiti orang lain
Resiko bunuh diri karena depresi
Agresif secara fisik atau verbal
3. Ada gejala depresi tanpa keinginan bunuh diri 3
Ada gejala halusinasi atau delusi (tidak spesifik) √
Agitasi yang ekstrim atau gelisah √
Resiko melarikan diri, perilaku aneh
Menunjukan gejala krisis situasional
4. Menunjukan gejala somatic 2
Menunjukan gejala efek samping minor obat
Ambivalensi pada pengobatan
Mempunyai riwayat psikotik kronis
5. Kooperatif 1
Mampu menunggu pelayanan tenaga kesehatan√
Mampu dilibatkan dalam pengelolaan asuhan keperawatan
Mampu mengikuti instruksi pengobatan√
Meminta pengobatan atas inisiasi sendiri
B. Kognitive
1. Ada gejala halusinasi, delusi, atau depresi berat √ 5
2. Berbicara inkoheren, meloncat loncat, diam, tidak berespon 4
3. Disorientasi, kehilangan memori, tidak bisa membuat keputusan 3
4. Bingung (linglung), emosi tidak stabil, irritable, cepat marah 2
5. Bicara koheren, mampu mendiskusikan masalahnya 1
Kesimpulan
Triage Code Triage Color Score
Immediate (segera) Merah 9-10
Emergency (Keadaan darurat) Kuning 7-8
Urgen (Mendesak dalam waktu 30 menit) Hijau 5-6
Semi-urgent (semi mendesak dalam waktu 60 menit) Biru 3-4
Non-urgent (tidak mendesak dalam waktu 120 menit) Putih <3

Surakarta, 13 Juli 2018

Observer,

( Mia)

Keterangan :

No Triage Code Triage Score Tindakan

Color
1. Immediate (segera) Merah 9-10 SOP Restrain ekstremitas, SOP
Intervensi krisis
2. Emergency (Keadaan Kuning 7-8 SOP Restrain ekstremitas, SOP
darurat) Intervensi krisis
3. Urgen (Mendesak Hijau 5-6 SOP Pengasingan dalam ruangan tanpa
dalam waktu 30 restrain ekstremitas, SOP intervensi
menit) krisis
4. Semi-urgent (semi Biru 3-4 SOP pengasingan dalam ruangan tanpa
mendesak dalam restrain ekstremitas, SOP intervensi
waktu 60 menit) krisis
5. Non-urgent (tidak Putih <3 SOP pengiriman pasien ke ruang
mendesak dalam maintenance, atau rawat jalan setelah 2
waktu 120 menit) jam observasi di IGD

Triage Code Triage Color Score

Immediate (segera) Merah 9-10
Emergency (Keadaan Kuning 7-8
darurat)
Urgen (Mendesak dalam Hijau 5-6
waktu 30 menit)
Semi-urgent (semi Biru 3-4
mendesak dalam waktu 60
menit)
Non-urgent (tidak Putih <3
mendesak dalam waktu
120 menit)

Penjelasan :

Melakukan pengkajian pada Nn. S didapatkan hasil penghitungan score 8 dengan

interpretasi Urgen (Mendesak dalam waktu 30 menit) dengan tindakan melakukan SOP
Pengasingan dalam ruangan tanpa restrain ekstremitas, SOP intervensi krisis. Selama pengkajian
klien dapat menjawab beberapa pertanyaan dengan baik tapi terkadang juga rancu tidak jelas dan
terkadang memilih diam. Keluarga mengatakan klien pernah mengamuk sembari memukuli
dadanya sendiri, melempari dan merusak barang-barang. Klien mulai merancu tidak jelas dan
pandangan mata kosong dimulai 3hari yang lalu, klien tampak lemas, lemah hanya tertidur dan
sembari tersenyum-senyum sendiri.

INTERVENSI KRISIS PADA PASIEN

KEGAWATDARURATAN JIWA

A. Implementasi Intervensi Krisis

1. Membina hubungan saling percaya
DS: pasien merespon saat diberikan sentuhan halus pada bagian pundak dan
melakukan kontak mata serta duduk disebelah pasien. Berbicara dengan bahasa yang
halus serta sopan yang tidak memicu ketidaknyamanan pada pasien.
DO: TD : 145/82 mmHg S: 36,6o C, N: 92 x/menit, RR: 20x/menit setelah diberi
obat dan dilakukan pengukuran ulang TD: 138/80 mmHg S:36,4 C, N:90 x/menit,
RR: 22x/menit.
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengenali tempat sekarang
DS: Pasien mengatakan dirinya sakit dan sekarang sudah aman
DO: Pasientampak bingung pandangan kosong
3. Mengkaji penyebab pasien selalu merancu tidak jelas
DS: Pasien mengatakan ada . yang telah memasang timah dibadanya dan merasa
seakan-akan roh keluar, serta merasa bahwa bumi ini melayang-layang
DO: Pasien tampak ketakutan,
4. Memberikan terapi presenting realita
DS: Pasien mengatakan namanya adalah Sutini. Pasien mengatakan bumi ini
berguncang keras, seakan melayang-layang
DO: Memberikan penjelasan bahawa bumi ini tidak berguncang,
5. Mengobservasi dan mencatat respon perkembangan pasien

Jum’at, 13 Juli 2016 Pagi Siang

Bingung Y Y
Iritabel T T
Hiperaktif T T
Ancaman Verbal T T
 Ancaman Fisik T T
Menyerang

Total Score 1 1

Interpretasi Skor:
- Pagi : Resiko perilaku kekerasan rendah.
- Siang :Resiko perilaku kekerasan rendah
Penjelasan : klien duduk dengan pandangan kosong, klien tampak bingung. Klien
tidak mudah marah, klien tidak melakukan ancaman verbal, fisik maupun
ingin menyerang orang yang berada dideketnya.
 Kamis, 13 Juli 218 Pagi Siang

Bingung T T
Iritabel T T
Hiperaktif T T
Ancaman Verbal T T
Ancaman Fisik T T
Menyerang T T

TotalScore 0 0
Interpretasi Skor:
- Pagi : Resiko perilaku kekerasan rendah.
- Siang :Resiko perilaku kekerasan rendah
- Penjelasan : klien saat pertama ditanya berada dimana saat ini klien menjawab
“pak gareng” “syahrini” tidak sesuai dengan yang ditanyakan. Saat ditanya kenapa
pasien dibawa ke rumah sakit jiwa klien menjabaw “aku iki edan”. Klien selalu
berjalan mondar-mandir kesana kemari saat perawat bertanya klien menjawab “oey-
oey”, klien sering menyanyi berjoget “aku lagi nyanyi iki ning pak gareng”. Klien
sangat energik karena selalu menari dan menyanyi.
6. Menentukan perencanaan tindakankeperawatan selanjutnya

No Rencana tindakan Pelaksanaan Tindakan

keperawatan Keperawatan

Jam 12.30 Jam 13.00 Jam 13.30

1 Lakukan rage of motion Ria

2 Periksa capilary refil Ria

3 Mengukur tekanan darah Ria

4 Mengukur nadi, respirasi Ria

5 Mengukur suhu tubuh Ria

6 Toileting Ria

7 Memandikan Ria

8 injeksi sedptiv hinotif