BAB III

Gambaran Kasus

Kasus :
Seorang pasien atas nama Tn.R, umur 38 tahun dengan Gangguan jiwa Halusinasi. Pasien
masuk RSJ pada tanggal 20 November 2023. Pasien masuk RSJ karena putus obat 4 bulan
yang lalu. Pasien sudah gelisah 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, Sebelum masuk RSJ
pasien suka berbicara dan tertawa sendiri, pasien lebih memilih mengurung diri dari pada
beraktifitas dan berkomunikasi degan orang dilingkungannya.

Saat dilakukan pengkajian. pasien mengatakan suka medegar suara suara bisikan, yang
membuat pasien berbicara sendiri, terkadang suka menyendiri, agak sedikit lesuh, terlihat
kadang pasien terlihat cemberut dan kadang mudah senyum. Cara pasien berbicara santai.
Terkadangn kesal saat suara suara itu muncul karena pasien mengatakan suara suara cukup
mengganggu.

1
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH PEKANBARU
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FORMAT PENGKAJIAN

A. Hasil Pengkajian.
Nama : Kelompok 6.
NIM : Kelompok 6.
Tanggal Pengkajian : 27 November 2023.

Identitas Klien.
Nama : Tn. R
Umur : 38 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pendidikan : SMP Sederajat.
Suku Bangsa : Jawa.
Alamat : kab. Kampar, Desa gantung, Dusun kuda air manis
No RM : 00097363
Informan : Dari pasien dan buku status.
Tanggal Masuk Dirawat : 20 November 2023.
Tanggal Pengkajian : 27 November 2023.
Penanggung Jawab : Abang Sepupu.

Alasan Masuk.
Pasien masuk akibat sudah 4 bulan putus obat, sudah 2 bulan pasien gelisah, tidak
mau makan, suka mengurung diri, mondar mandir dan berbicara dan tertawa sendiri.

Dx Medis.
Skizofrenia.

2
Riwayat Kesehatan Sekarang.
Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelasakan sejak awal kambuh di rumah -IGD/Poli-Ruang Akut-Ruang Maintenance – saat bertemu
dengan pasien
IGD/POLI ( tanda dan gejala,
obat yang diberikan, diagnosa
keperawatan yang dirumuskan)
Tanda dan Gejala.
 Pasien tampak gelisah
 Pasien suka mengurung diri
 Pasien suka mondar mandir
 Pasien berbicara dan tertawa
sendiri.
Obat yang Diberikan.
 Rizperidone 5 mg : 1 x 1.
 larozepam 4 mg : 1 x 1.
 THD : 1 x 1.
Diagnosa Keperawatan.
Halusinasi (Pendengaran).
UPIP ( tanda dan gejala, obat yang
diberikan, diagnosa keperawatan
yang dirumuskan)
Tanda dan Gejala.
 Pasien tampak gelisah
 Pasien suka mengurung diri
 Pasien suka mondar mandir
 Pasien berbicara dan tertawa
sendiri.
Obat yang Diberikan.
 Rizperidone 5 mg : 1 x 1.
 larozepam 4 mg : 1 x 1.
 THD : 1 x 1.
Diagnosa Keperawatan.
Halusinasi (Pendengaran).
11
R. Maintenance:......... Saat pengkajian:.........
( tanda dan gejala, obat ( tanda dan gejala, obat yang
yang diberikan, diberikan, diagnosa
diagnosa keperawatan keperawatan yang
yang dirumuskan) dirumuskan
Tanda dan Gejala.
 Pasien tenang.
 Pasien suka termenung
 Pasien berbicara dan tertawa
sendiri.
Obat yang Diberikan.
 Rizperidone 5 mg : 1 x 1.
 larozepam 4 mg : 1 x 1.
Diagnosa Keperawatan.
Halusinasi (Pendengaran).
Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi.
Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi Stresor
Neuroniologi Psikologis Sosiokultural Nature Origin Timing

Pada faktor  Kepribadian  Pasien belum  Faktor  Internal Stress terjadi Halusinasi.
genetik pasien tertutup (Pasien menikah dan biologis (Persepsi secara
mengatakan tidak banyak pasien tidak (Kurang pasien yang berulang- Akibat tinggl
tidak ada cerita sama meiliki aturan nutrisi, kurang baik ulang / terus sendiri
memiliki pasien lain). budaya penyalahgun terhadap menerus. semenjang
riwayat penyakit  Pasien tertentu yang aan napza). dirinya dan orang tua
jiwa. mengatakan ditetapkan  Faktor lingkungan). meninggal
tidak ada oleh pasien psikologis  Ekternal
mendapatkan dan keluarga (Menutup (Tidak ada).
tekanan dari  Klien diri).
keluarga berhubungan
ataupun orang baik dengan
lain. keluarganya

12
Riwayat Penyakit Sebelumnya.
1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa dimasa lalu?.
Ya
Jelaskan :
Awal mula keluhan kurang lebih 5 tahun yang lalu saat kedua orang tua
meninggal dan mulai tinggal sendiri.

2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (Tulisan tahun berapa).

Pasien sebelumnya sudah pernah pernah berobat.

Riwayat Kesehatan Keluarga.

1. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

2. Genogram (minimal 3 generasi termasuk siapa yang tinggal serumah, meninggal,

mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya).

Keterangan :
: Pasien.

: Laki-Laki.

: Perempuan.

15
Penilaian Terhadap Stresor.
Penilaian (respon) terhadap stressor.
Aspek Stresor Kognitif Afektif Fisiologis Perilaku Sosial Diagnosa
 Gangguan  Pasien bisa  Pasien tidak  Pasien Pasien sering  Pasien Halusinasi
persepsi berhitung. merasa mengalami termenung menarik
sensorik  Kemarahan dan khawatir gangguan dan tidak diri, suka
 Halusinasi ingatan pasien terhadap tidur. mudah bicara dan
(Pasien kadang bagus. penyakit  Pasien tersinggung. tertawa
mengatakan  Pasien merasa yang dialami tidak ada sendiri.
sering bahwa dirinya  Pasien tidak keluhan  Pasien
mendengar tidak sakit merasa fisik pasien lebih
bisikan). curiga pada sering
obat yang menyendir
dikonsumsi i dari pada
berteman
dengan
pasien
lain.

Sumber Koping

16
 Diagnosa Personal Ability Social Support Material Assets Positive Belief Therapy

Keperawatan

Gangguan persepsi Pertumbuhan dan Orang tua sudah Pasien dulu bekerja, Keluarga menerima Terapi obat obatan.

sensorik : Halusinasi perkembangan meninggal dan ekonomi baik, dan memahami

normal (Sehat), keluarga selalu fasilitas kesehatan kondisi pasien.

dapat menerima suport pasien. tersedia, sarana dan Keluarga memahami

stimulus yang Sanitasi lingkungan prasarana tersedia. perbedaan

diberikan dan tidak baik dan lingkungan komunkasi dan

ada gangguan fungsi masyarakat disekitar kesehatan jiwa klien

tubuh. juga baik

Mekanisme koping

17
 Yang Dilakukan Konstruktif / Destruktif

1. Mengidentifikasi suara suara yang mengganggu: isi Konstruktif

halusinasi, waktu halusinasi muncul, frekuensi halusinasi, Suka merasa gelisah saat sendiri akibat dari suara suara yang

situasi halusinasi, responsi halusinasi. muncul.

2. Mengajarkan strategi pelakasanaan keperawatan

 Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara Destruktif

menghardik Saat pasien gelisah terkadang suka bicara atau marah tanpa sebab.

 Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan Suka menyendiri dan termenung dibanding melakukan aktivitas

berbincang-berbincang dengan teman. atau berkomunikasi dengan teman yang lain

 Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan aktivitas

terjadwal.

 Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan rutin

minum obat.

18
Pengkajian Fisik.
a. Tanda Vital.
 Tekanan Darah : 117/82 mmHg.
 Nadi : 98 x/menit.
 RR : 21 x/menit.
 Suhu : 36,5 C.
b. Antropemetri.
 TB : 165 cm.
 BB : 55 kg.
c. Keluhan Fisik.
Tidak ada keluhan fisik pasien

Pengkajian Psikososial.
1. Konsep diri.
Citra tubuh : Pasien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat.
Ideal diri : Pasien suka badan tinggi, bersih, rapi dan hitam manis.
Harga diri : Pasien merasa dirinya berharga dan sayang pada dirinya.
Peran : Pasien jarang dilibatkan dalam mengambil keputusan dalam
keluarga.
Indentitas : pasien dapat meyebutkan identitas dari pasien dan semuanya
benar.
2. Hubungan sosial.
Orang yang berarti : Kedua orangtua dan
kakak .
Peran serta dalam kelompok/masyarakat : Pasien memiliki teman
sekamar dan sesekali
berbincang atau
berkomunikasi
dengannya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
dalam berhubungan
dengan orang lain.

18
3. Spiritual.
Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama islam, pasien percaya semua yang
terjadi adalah yang terbaik
Kegiatan Ibadah : klien mengatakan jarang beribadah karena merasa
malas

Status Mental.
1) Penampilan umum.
Penampilan : Klien cukup rapi dan cukup bersih.
Perilaku umum : Klien suka menyendiri, kadang kelihatan berbicara sendiri.
2) Pembicaraan.
Cepat, keras, gagap : Tidak terlalu cepat, santai.
Apatis, lambat, membisu : Sedikit lambat, terkadang cepat.
Tidak mampu memulai bicara : Mampu memulai bicara.
Inkoherensi : Pasien menjawab sesuai dengan yang dibahas.
3) Aktivitas motorik.
Lesu, tegang, gelisah : Lesu dan sedikit gelisah.
Agitasi : Pasien seperti bosan, tapi tidak mondar mandir,lebih
suka menyendiri.
TIK : Tidak ada.
Grimasen : Tidak ada grimasen
Tremor : Tidak ada tremor
Konvulsif : Tidak ada
4) Alam perasaan.
Sedih, putus asa, gembira : Murung.
Ketakutan : Pasien tidak terlihat seperti ketakutan.
Khawatir : Pasien tidak terlihat seperti khawatir.
5) Afek.
Datar : Terdapat perubahan ekspresi saat klien menjawab pertanyaan
perawat.
Tumpul : Pasien tidak tumpul, pasien merespon perawat.
Labil : Pasien tidak emosi saat ditanya atau berbicara.
Tidak sesuai : Emosi pasien sesuai.

19
6) Interaksi selama wawancara.
Bermusuhan : Kooperatif.
Kontak mata kurang : Kontak mata ada.
Tidak Kooperatif : Pasien Kooperatif.
Mudah tersinggung : Pasien terkadang mudah tersinggung.
Defensif : Pasien tidak defensif.
Curiga : Pasien tidak curiga.
7) Persepsi.
Halusinasi : Pasien mengatakan mendegar suara suara bisikan.
Ilusi : Pasien tidak ilusi.
8) Proses pikir.
Sirkumstansial : Pasien bicara dengan baik sehigga wawancara tercapai
Tangensial : Pembicaraan pasien sampai ke tujuan.
Kehilangan Asosiasi : Pembicaraan pasien nyambung.
Flight of Idea : Pembicaraan pasien nyambung.
Blocking : Pembicaraan pasien tidak terhenti secara tiba-tiba.
Perseverasi : Pasien tidak sering mengulang ulang kalimats.
9) Isi pikir.
Obsesi : Pasien tidak memiliki obsesi pada hal tertentu.
Fobia : Pasien tidak tampak Fobia.
Hipokondria : Pasien tidak Hipokondria.
Depersonalisasi : Pasien bisa mengenali diri sendiri dan orang lain.
Ide yang terkait : Pasien paham dengan kejadian yang terjadi dilingkungannya.
Pikiran magis : Pasien tidak mempunyai pikiran magis.
10) Tingkat kesadaran.
Bingung : Kadang terlihat bingung.
Sedasi : Pasien tidak dalam pengaruh obat bius atau sedasi.
Stupor : Klien tidak stupor.
11) Disorientasi.
Waktu : Pasien tau waktu.
Tempat : Pasien tau tempat.
Orang : Pasien bisa mengenal orang.
12) Memori / Daya ingat.

20
 Gangguan daya ingat jangka panjang : Pasien dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan.
Gangguan daya ingat jangka pendek : Pasien masih bisa mengingat kejadian
minggu terakhir.
Gangguan daya ingat saat ini : Pasien bisa mengingat kejadian saat ini.
13) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung.
Mudah beralih : Perhatian pasien tidak mudah
teralihkan.
Tidak mampu konsentrasi : Kadang konsentrasi, kadang tidak.
Tidak mampu berhitung sederhana : Pasien mampu berhitung sederhana.
14) Kemampuan penilaian.
Gangguan ringan : tidak ada gangguan dalam menilai.
Gangguan bermakna : Pasien mampu mengambil keputusan.
15) Daya Titik Diri.
Mengingkari penyakit yang diderita : Pasien mengingkari penyakit yang
diderita.
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Belum pernah mendengarkan pasien
menyalahkan orang lain atas dirinya.

21
Kebutuhan Persiapan Pasien Pulang.
No Aspek Yang Dinilai Tingkat Kemampuan

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

27/11/ 28/11/ 29/11/ 30/11/ 01/12/ 02/12/

1 Makan 2023 2023 2023 2023 2023 2023

a. Kemampuan menyiapkan makanan 0 0 0 0 0 0

b. Kemampuan membersihkan alat makan 1 1 1 1 1 1

Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di
c. tempatnya 2 2 2 2 2 2

BAB/
2 BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC 2 2 2 2 2 2

b. Kemampuan membersihkan WC 1 1 1 1 1 1

c. Kemampuan membersihkan diri 2 2 2 2 2 2

d. Kemampuan memakai pakaian/celana 2 2 2 2 2 2

3 Mandi
a. Kemampuan dalam mandi 2 2 2 2 2 2

22
 b. Kemampuan dalam menggosok gigi 2 2 2 2 2 2

c. Kemampuan dalam keramas 2 2 2 2 2 2

d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut 2 2 2 2 2 2

4 Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian 1 1 1 1 1 1

b. Kemampuan memakai pakaian 2 2 2 2 2 2

c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian 2 2 2 2 2 2

d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki) - - - - - -

e. Kemampuan berhias (perempuan) 1 1 1 1 1 1

f. Kemampuan menyisir rambut 2 2 2 2 2 2

5 Istirahat dan tidur

a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur 1 1 1 1 1 1

b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut 1 1 1 1 1 1

c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat 0 0 0 0 0 0

6 Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat 1 1 1 1 1 1

23
7 Pemeliharaan Kesehatan

a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter) 0 0 0 0 0 0

b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat) 0 0 0 0 0 0

8 Kegiatan di dalam rumah

a. Kemampuan mempersiapkan makanan

b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah

c. Kemampuan mencuci pakaian

d. Kemampuan pengaturan keuangan

9 Kegiatan di luar rumah

a. Kemampuan berbelanja

b. Kemampuan transportasi

Lain-lain, Jelaskan :
_________________________________________________________
____

24
Kurang Pengetahuan Tentang :
1. Penyakit jiwa : Pasien sedikit paham.
2. Faktor predisposisi : Pasien kurang paham.
3. Koping : Pasien kurang paham.
4. Sistem pendukung : Pasien kurang paham.
5. Penyakit fisik : Pasien sedikit paham.
6. Obat-obatan : Pasien masih kurang paham.
7. Lainnya : Pasien kurang paham mengenai obat-obatan, tapi pasien teratur minum obat.

26
B. Analisa Data.
Data Masalah Keperawatan
DO :
 Pasien terkadang gelisah. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
 Pasein suka termenung (Pendegaran)

 Pasien kadang masih berbicara

sendiri

DS :
 Pasien mengatakan masih
mendegar suara suara bisikan
 Suara bisikan lebih sering muncul
dimlam hari

C. Diagnosa Keperawatan.
a. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Pendegaran)

D. Pohon Masalah.

Isolasi Sosial Akibat

Gangguan persepsi sensori:

halusinasi (pendegaran) Core Problem

Mekanisme Koping tidak efektif Penyebab

28
 Format Rencacana Asuhan Keperawatan.
Tangal Pengkajian : 27 November 2023.
Nama Mahasiswa : Kelompok 6.
Ruang Rawat : Mandau II.
Inisial Klien : Tn.R.
Umur : 38 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
No. Rekam Medis : 00097363
Diagnosa Medik : Skizofrenia.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1. Gangguan Persepsi  Ketika di evaluasi klien mau 1. Membina hubungan  Terbinanya hubungan
Sensori : Halusinasi membalas salam, saling percaya dengan saling percaya.
(Pendegaran). menyebutkan nama, pasien.  Pasien paham
tersenyum, ada kontak mata, 2. Mengkaji pengetahuan mengenai konsep
SP 1. serta menyediakan waktu pasien tentang marah : halusinasi : penyebab,
untuk kunjungan berikutnya. penyebab, tanda dan tanda gejala, jenis dan
 Klien mampu menyebutkan gejala, jenis dan akibat halusinasi.
dan meredemontrasikan cara marah.  Pasien mampu
mengontrol halusinasi dengan 3. Menjelaskan cara mengontrol
cara menghardik. mengontrol halusinasi halusinasi.
dengan cara menghardik:  Membiasakan pasien
tutup telinga dan terikak

29
 “pergi pergi, kamu suara bisa mengontrol suara
palsu, kamu tidak nyata”. suara dengan
4. Memasukkan pada menghardik.
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.

30
E. Evaluasi / Catatan Perkembangan.
Tanggal Pengkajian : 27 November 2023.
Nama Mahasiswa : Kelompok 6.
Ruang Rawat : Mandau II.
Inisial Klien : Tn.R.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Diagnosa Medis : Skizofrenia.
No. Rekam Medis : 00097363
Tanggal / Jam No. Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi
Senin, Data :
27 November 2023 / Halusinasi Klien mengatakan mengalami halusinasi S :
10.00-10.20. mendegar suara suara bisikan dan terkadang  Klien mengatakan masih mendegar
gelisah. suara suara bisikan.
 Klien mengatakan mau belajar cara
Dx : meghardik dan akan mepratikkannya.
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
(Pendegaran). O:
 Pasien mau memperagakan cara
Implementasi : mengontrol halusinasi dengan cara
1. Membina hubungan saling percaya menghardik.
dengan pasien.  Kontak mata pasien baik.
2. Mengkaji pengetahuan pasien tentang

32
 marah : penyebab, tanda dan gejala,  Pasien mau diarahkan
jenis dan akibat marah.
3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi A :
dengan cara menghardik: tutup telinga Dapat mengontrol halusinasi dengan cara
dan terikak “pergi pergi, kamu suara meghardik.
palsu, kamu tidak nyata”.
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan P :
untuk latihan nafas dalam dan pukul Pasien berlatih mengontrol halusinasi dengan
bantal. cara menghardik setiap pasien merasakan ada
suara bisikan.
Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
1. Lakukan latihan menghardik sesuai
jadwal.
2. Anjurkan pasien latihan menghardik
bila suara suara itu muncul.
3. Evaluasi lagi SP1 (Melatih pasien
menghardik).

33
34